《出血与抗栓治疗》PPT课件

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1、2021/10/81出血与抗栓治疗中南大学湘雅医院神经内科2021/10/82矛盾的临床问题1ICH+DVT2ICH+CVST4药物相关性CH重启抗栓？5消化道出血与抗栓6脑微出血与抗栓3心源性脑梗死抗凝时机2021/10/83ICH+DVT2021/10/842021/10/85关于脑出血诊治的指南2021/10/862021/10/872021/10/882021/10/892021/10/810CH不能活动的无继续出血者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTESAHICH+DVT抗栓治疗

2、存在DVT预防适应症的患者，使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h，动脉瘤栓塞者可以立即使用。2021/10/8112ICH+CVST矛盾的临床问题2021/10/812动态复查影像监测血肿大小，若血肿稳定逐渐吸收，可给予抗凝治疗慎重抗凝！建议抗凝！2021/10/813对于意识清楚的CVST患者应该给予皮下低分子肝素或静脉使用肝素抗凝治疗；伴随颅内出血CVST不是肝素治疗的禁忌症；禁忌症：有严重凝血功能障碍的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直。65岁老年男性，意识障碍。血小板正常，凝血正常，你抗

3、凝吗？2021/10/81465岁老年男性，意识障碍。血小板正常，凝血正常，你抗凝吗？2021/10/815此例患者肝素抗凝治疗后，病情加重，血肿扩大原因：意识障碍不宜？微出血不宜？静脉源性：主要看出血量动脉源性：除了出血量，发病时间很重要！2021/10/81666岁，男性，意识障碍，左肢乏力8月22日凌晨1点左右发病既往HBP、T2DM，风心病房颤（具体用药不详）8月22日03：48静脉源性：主要看出血量动脉源性：除了出血量，发病时间很重要！2021/10/81766岁，男性，意识障碍，左肢乏力8月22

4、日凌晨1点左右发病既往HBP、T2DM，风心病房颤（具体用药不详）8月22日17：172021/10/8183心源性脑梗死抗凝时机矛盾的临床问题指南对于这个纠结的问题没有明确的指导建议2021/10/819《2014年英国NICE心房颤动管理指南》对于由于房颤缺血性卒中致残的患者，应该在前2周应用阿司匹林治疗，直到可以进行抗凝治疗后。《2012年ESC欧洲心脏病学会房颤管理指南》对于房颤合并急性脑卒中或TIA的患者，建议在启动抗栓治疗前应首先治疗未控制的高血压，并且进行头颅影像学检查（头CT或MRI），以除

5、外急性脑出血。除外脑出血后，口服抗凝药可以考虑在卒中2周后加用，但是一旦合并脑出血，就不应进行抗凝治疗。对于大面积脑梗死的患者，因为此类患者脑梗后出血转化风险高，应推迟启动抗凝治疗时机指南对于这个纠结的问题没有明确的指导建议2021/10/820《2015年中国心房颤动患者卒中预防规范》（1）房颤脑卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗，一般在2周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗。（2）房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150-300mg。（3）复发性心源性栓塞风险高的患者（

6、如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后脑卒中患者），应结合患者情况个体评估，在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，2周后过渡为华法林抗凝治疗。（4）新型口服抗凝药达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在房颤脑卒中后早期使用尚缺乏询证医学证据。2021/10/821急性缺血性卒中合并已知或新发现房颤的患者（n=1029）欧洲和亚洲29个卒中单元参与前瞻性观察性研究主要复合终点：急性卒中90天内卒中次要：TIA、全身栓塞、症状性脑出血和颅外出血RAF研究：心源性卒中最佳抗凝时机：4-14天2

7、021/10/822AlloutcomeeventsIschemicoutcomeSymptomaticcerebralbleedingsHR=0.53(0.30–0.93),P=0.025HR=0.43(0.19–0.97),P=0.043HR=0.39(0.12–1.19),P=0.09.欧洲心脏节律协会关于非瓣膜病房颤患者新型口服抗凝剂使用指南2021/10/823TIA患者1d后重新进行抗凝治疗，小面积、非致残性梗死3d后，中等面积卒中6d后，大面积梗死涉及脑动脉供血大部分范围2周（甚至3周）后1-

8、3-6-122021/10/8242015update2021/10/8254药物相关性CH重启抗栓时机矛盾的临床问题2021/10/826药物相关性CH，再启抗栓？抗血小板聚集或抗凝治疗都有增加ICH的风险，ICH幸存者缺血性脑血管总体事件为再次出血风险的3倍。2021/10/827抗血小板聚集治疗与CH复发目前尚仅有观察性临床研究。纳入对象为CH后因缺血性心脑血管病而需行抗血小板聚集治疗的患者。结果显示抗血小