APL治疗指南解读.ppt

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1、APL治疗指南解读瑞金医院血液科李军民2013年5月实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型细胞遗传学t(15;17)分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stsb5－RAR)融合基因、FLT3-ITD基因突变APL治疗指南-实验室检查APL治疗指南-诊断具有典型的APL细胞形态学表现典型的APL:细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性非典型的APL：细胞遗传学检查为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、S

2、tsb5－RARFLT3-ITD基因突变检测：多数与高WBC关联APL治疗专家共识修订背景19882001现今化疗、ATRA、砷剂（ATO）已经成为APL治疗的最常见一线药物三药的一线联合方案对初治APL的CR率达到95%，长期无病生存和总生存率达到90%ATO的使用，现国际上没有统一结果引入ATRA瑞金医院采用ATRA-ATO-化疗的联合方案巩固和维持治疗存在大量争议和亟待解决的问题19882001现今APL治疗指南变迁小结分层治疗：2010年分层治疗成为国际APL指南标准诱导治疗：ATRA联合IDA等蒽环类药物为1类推荐（国际标准），具有中国特色的“上海方案”国内一线推荐巩

3、固治疗：自08年起，分层巩固治疗中Ara-C成为1类推荐维持治疗：09年NCCN下调了维持治疗的推荐等级，目前还存在争议砷剂：从诱导失败的二线用药，逐步向诱导、巩固和维持治疗的一线药物为什么要按危险度分层治疗LPA96PFSEFSaccordingtopresentingWBCcount高WBC患者复发率高LPA96_Blood_1999低危中危高危WBC（×109/L）≤10≤10＞10PLT（×109/L）＞40≤40不定JointStudyofPETHEMAandGIMEMASanzMA,etal.Blood2000;96:1247低中高危组分层目标：达到HCR国际标准方

4、案：ATRA+含蒽环类药物的化疗方案“上海方案”：ATRA+含蒽环类药物的化疗方案+ATOAPL治疗指南诱导治疗的目标和方案APL治疗指南诱导治疗：APL的诱导治疗方案主要分为两类：耐受化疗者：根据诱导前白细胞数目进行危险分层治疗低/中危组（诱导前外周血WBC10x109/L）：全反式维甲酸(ATRA)+去甲氧柔红霉素(IDA)或柔红霉素(DNR)+三氧化二砷(ATO)全反式维甲酸(ATRA)+去甲氧柔红霉素(IDA)或柔红霉素(DNR)APL治疗指南诱导治疗：APL的诱导治疗方案主要分为两类：耐受化疗者：根据诱导前白细胞数目进行危险分层治疗高危组（诱导前外周血白细胞10x1

5、09/L）:ATRA+ATO+IDA或DNRATRA+IDAATRA+DNR±阿糖胞苷(Ara-C)2.不能耐受以蒽环类为基础化疗者，予ATRA＋ATO治疗以起病白细胞计数(10×109/L)为预后指标低中危WBC≤10×109/L)高危WBC>10×109/L诱导不用Ara-C减少不良反应诱导加用Ara-C减少复发多数作者认为:APL诱导治疗是否加用阿糖胞苷（Ara-C）？Adès等（Blood2008）研究比较了诱导阶段ATRA+高剂量去甲氧柔红霉素（IDA）(LPA99)方案和ATRA+DNR+ARA-C(APL2000)两类方案治疗低中危初发病人（白细胞计数<10×109

6、/L）。APL诱导治疗是否加用阿糖胞苷（Ara-C）？诱导阶段LPA99(ATRA+标准剂量IDA)APL2000(ATRA+DNR+ARA-C)P值低中危WBC≤10×109/L复发率4.214.30.03死亡率1.42.10.38高危WBC>10×109/LCR率83.695.10.0183年EFS67.382.20.023远期复发率18.59.90.12ATO用于一线诱导治疗2004年上海瑞金医院研究了ATRA和ATO分别作为单药或结合诱导初发APL病人，结果CR在三组均超过90%,且PML-RAR在ATRA+ATO组显著降低。ProcNatlAcadSciUSA2004

7、;101(15):5328-35.对诱导治疗中不能耐受蒽环类药物患者，2011NCCN指南引用此文献作为重要支持文献ATRA+ATO组更快获得CRATRA+ATO组PML-RAR降幅更大ATRA+ATO作为初始治疗(与传统治疗比较)APL治疗指南诱导治疗：*药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：ATRA20mg/m2/dpo至血液学完全缓解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液学完全缓解IDA8-12mg/m2/div第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2