胆管结石的护理.ppt

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1、肝内外胆管结石的护理普一金玉定义胆管结石为发生在肝、内外的结石肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。肝胆管结石的病因和分类1、胆管结石据病因分为原发性胆管结石（胆色素结石和混合型结石多件）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见）2、据部位分为肝外胆管结石（肝管分叉不以下结石）和肝内胆管结石肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症细菌感染胆道蛔虫胆汁淤滞营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件肝

2、胆管结石病的临床表现静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸临床表现：可表现为典型的夏科氏三联征—腹痛、黄疸、寒战高热如果并发急性梗阻性化脓性胆管炎则除以上三联征外，还有休克及中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征消化道症状：恶心、腹胀、嗳气。厌食油腻食物等肝胆管结石病的诊断术前应明确结石分布情况,胆管系统病

3、变,肝实质的病变B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据MRI+MRCP（磁共振胰胆管造影）可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影），为有创检查，可清晰显示“胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须←

4、ERCPPTC→根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：Ⅰ型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型肝胆管结石病的分型Ⅱ型：即区域型结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又为三个亚型：A型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩肝胆管结石病的分型B型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄C型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性

5、胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄肝胆管结石病的治疗外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄通畅胆流防治复发处理原则以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染病灶胆道术后常放置T管引流。主要目的是：1、引流胆汁和减压2、引流残余结石3、支撑胆道4、经T管溶石或造影肝内胆管结石病的手术方法1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用肝外胆管结石病的手术方法1.胆总管切开取石术加T管引流术2.胆肠吻合术3.Oddi括约肌成形术：4.经内镜Oddi括约肌切开取石术胆总管探查加T管引流

6、术适应症单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者T管引流量、放置时间术后24H内300~500ml，恢复进食后，可有600~700ml，以后渐少至200ml左右，太多或太少须注意放置2周或更长注意事项拔除T管前，常规T管造影造影后开放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石护理诊断1、疼痛与结嵌顿至胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关2、体温过高与胆道梗阻至急性胆管炎有关3、营养失调：低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关4、有皮肤完整性受损危险与胆盐沉积致皮肤黄疸瘙痒及术后胆汁渗

7、漏有关潜在并发症：出血，胆漏及感染等护理措施1、减轻控制疼痛1.卧床休息，2.禁食、胃肠减压指导深呼吸放松，缓解疼痛，3.遵医嘱使用止痛药2、降低体温1.采用物理或化学降温；2.控制感染，遵医嘱使用有效抗菌药3、营养支持1.禁食病人胃肠外途径补充足够热量、水、维生素、氨基酸等；2.未禁食者，鼓励进食高蛋白，高碳水化合物、低脂饮食4、皮肤护理1.保持皮肤清洁，温水擦洗皮肤；2.瘙痒剧烈者，遵医嘱用药；3.注意引流管周围皮肤护理，及时更换浸湿敷料，防止胆汁刺激和损伤皮肤。并发症预防和护理1、出血1）卧床休息1）改善和纠正凝血功能3