联席会议制度及控制方案.doc

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1、监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药政科、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：1、在医院感染委员会下设立多重耐药菌管理组。2、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度,上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入医院感染管理工作制度，并要求相关科室执行。3、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药政科及临床科室协作进行。4、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌"字样，并同时告

2、知送检的临床科室和医院感染管理科。5、医务科负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。6、护理部主要督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。7、药政科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。8、临床科室必须严格落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。9、医院感染管理科在接到多重耐约菌的报告后，如为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(

3、VRE)应立即到相关科室对制度及措施落实情况进行现场督导；因感染办人员紧张，对其他多重耐药菌将进行电话督导。对不执行或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。10、检验科微生物室和医院感染管理科至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。多部门协作机制有利于落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施，加强院感科与医务科、护理部、微生物实验室、药政科及临床科室的联系，通过联席会议提高临床科室的执行力，达到多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。多重耐药菌管理多科室联席会议制度1、成立由医务科、护理部、药政科、检验科微生物室、医院感染管理科及部分重点科室主任、护上长组成的耐

4、药菌管理领导小组，定期召开联席会议，由医院感染管理主管院长主持；讨论研究多重耐药菌医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。2、会议由医院感染管理主管院长主持；主管院长不能出席时，由主管院长委托医院感染管理科主任主持。3、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向主管院长或医院感染管理科主任请假。4、联席会议上各部门履行岗位职责，进行相关分管内容的发言，提出合理化的建议或意见。5、联席会议实行表决制，表决通过的决议要求相关科室遵照执行,特殊情况经院长办公会或院党委会通过后执行。6、联席会议专人负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会

5、议纪要，并向有关部门通报。一、耐药菌管理领导小组1、组长：李志刚副院长2、成员：任玉英、宋立国、张炳丽、刘光增、付伟光、李维东、魏景亮、甄金殿、王德泉、王海玲、王晓凤、董云峰二、具体牵头科室：感染管理办公室三、各相关科室职责（-）微生物实验室职责1、负责对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱P内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌约物鲍曼不动杆菌（CR-AB）＞多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等实施细菌耐药性监测。2、每日将发现的多重耐药菌感染病人信息及时通过0A系统或电话通知有关科室、院感办，并在检验报告单的右上角盖“耐药菌”提

6、示章，便于各临床科室及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。3、每季度汇总耐药菌、抗菌药物耐药率检测数据并公布监测结果，向临床医师和医院抗菌约物工作组、医院感染管理委员会反馈。（二）、医务科、药政科职责1、负责抗菌药物临床合理应用的监督，减少或者延缓多重耐药菌的产生。2、负责根据医院发布的细菌耐药率和抗菌药物的预警信息指导临床抗菌药物合理应用。3、对不合理用药情况在联席会议上通报。（三）感染管理办公室职责1、负责定期组织召开耐药菌管理联席会议。2、负责根据检验科微生物室提供的相关病原学检测和耐药菌监测数据，每季度进行细菌耐药分析并向全院公布。3、负责对临床科室控制多重耐药菌感染的各项工

7、作措施的监督、管理和培训、指导。特别是手卫生、消毒隔离措施、无菌技术等，并在联席会议上对存在的问题进行通报。（四）医务科、护理部职责加强对临床科室的监督、管理和指导，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，促进临床科室切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。（五）临床科室职责1、临床科室负责根据微生物实验室监测结果或检验报告单的提示，及时采取措施，有效预防和控制多重耐