心肌标志物及其临床意义急诊课件.ppt

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1、急性心肌梗死的急诊识别急性冠脉综合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心电图坏死标志物STEMI急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关的心肌梗死4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死5型：CABG相关的心肌梗死1型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的

2、升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍心肌酶谱检测肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（传统的心肌酶谱中包含）31乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶33心肌酶谱检测天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶（A

3、ST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。心肌酶谱检测天门冬氨酸氨基转移酶临床意义:在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7％,特异性53.3％）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，6~12h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。心肌酶谱检测肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物

4、质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15％-25％。各个同工酶存在的分布表:心肌酶谱检测临床意义：CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后3—8小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，2—3日恢复正常。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。而且CK-

5、MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。心肌酶谱检测CK作为AMI标志物的缺点：早期诊断阳性率不高,AMI患者入院后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：心肌酶谱检测心肌酶谱检测临床意义：LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常

6、于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。心肌酶谱检测不足之处：血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长特异性低血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注。心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)2肌红蛋白（Mb）31心肌蛋白检测肌红蛋白（MYO）：Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平

7、滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。心肌蛋白检测临床意义：血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为100％，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。Mb峰值的高度与心