医疗保险费用报销的程序.doc

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1、医疗保险费用报销的程序按照国家规定，统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的，各自规定了报销的范围，一般个人帐户用于支付门诊或小额医疗费用；统筹基金用于支付住院或大额医疗费用，两个帐户是分开核算、分别管理的。因此医疗保险费用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分。门诊费用处理：参保职工凭《职工医疗保险证》或者IC卡挂号，领取专用处方单（或自带病历处方本）；在医院的门诊发生医疗费用后，门诊诊疗的检查费、药费（包括外购药品）等相关费用由个人现金支付或个人帐户记帐，也可以由IC卡支付；除一些特殊情况外，如没有实行IC卡管理、当地医疗保险方案对个人帐户的支付范围中包括了某些可以在统筹

2、基金中报销的部分门诊费用等，一般不再到医疗保险经办机构办理相应的费用报销手续。住院费用报销：凭《职工医疗保险证》住院的参保职工在出院前，凭住院通知书和医疗保险证到医疗保险部门或机构领取住院费用结算单，随后带上医疗保险相关手续到医疗保险经办机构报销相关的费用；医疗保险经办机构在费用报销时对住院发生的医疗费用进行审核，然后才按具体的规定报销许可范围的费用。其他费用处理：各地在实行医疗保险制度改革中，一般一些特殊检查和治疗的医疗费用，个人要预先用现金支付费用，然后再按照相关的医疗费用报销程序和规定到医疗保险经办机构办理报销手续。统筹基金报销范围：大病医疗统筹报销范围职工和退休人员

3、患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。　　医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；50

4、00元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。