大连工业大本科生赴国（境）外交流学习申请表.doc

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1、大连工业大学本科生赴国（境）外交流学习申请表姓名性别出生日期1寸免冠近照年级20_____级全学号政治面貌学院专业电话Email项目名称留学时间_____年_____月至_____年_____月学分充抵模式修满项目要求所有学分后，按学期/学年打包充抵。学业情况l必修课欠修__________学分；l通识选修要求10学分：任选已修_____学分，限选已修_____学分；l专业选修要求___学分：任选已修_____学分，限选已修_____学分；l计算机国二成绩：________；l学位外语成绩：__________。家庭住址及电话家庭主要成员（姓名、工作单位、电话）个人简历（从大学开始，应

2、包含学习和工作经历、奖惩情况及以往出境经历）本人在此声明，此申请表上所述内容及所提交材料均为真实无讹，并承诺在获得国（境）外交流学习成绩单后一个月内办理返校手续。如无法在当学期第20周周三前凭成绩单办理恢复学籍手续，或恢复学籍后仍不满足毕业条件，需办理延期毕业手续，按学校相关规定执行。申请人签名：年月日学业成绩审核：如顺利完成国（境）外交流学习返校，仍需补休________学分。学院教学秘书签字：年月日学生工作办公室意见：学院辅导员签字：年月日学院意见：学院领导签字：年月日教务处意见：领导签字：年月日国际交流与合作处意见：领领导签字：年月日填表说明：1.此表格一式三份，学院、教务处、国

3、际交流与合作处各留存一份。2.填写内容应详实、准确，字迹工整。3.申请人有责任在出境交流期间加入相应的旅行保险、境外健康保险和境外意外伤害保险。