危重病人的病情观察与护理.ppt

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1、危重病人的病情观察与护理病情观察的目的为疾病的诊断、治疗和护理提供依据判断疾病的发展趋向和转归及时发现危重症和并发症防治危重症患者病情恶化病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察一、一般情况的观察1、发育与体形2、饮食与营养3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、皮肤与黏膜7、呕吐物8、排泄物二、特殊系统的观察您需要掌握的：及时准确的神志判断及时吸痰，保持呼吸道的畅通及时发现心率失常，保持出入量平衡。正确心理干预，让疾病朝好的方向发展1、神经系统的观察（1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损

2、害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者的语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度判断意识障碍的程度嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷意识障碍（2）、瞳孔的观察正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光下，直径2-5mm，对光返射灵敏，与光亮处瞳孔缩小，昏暗处扩大（1）双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、co﹑CO2中毒颅脑损伤等（2）双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等（3）一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列空疝的发生；一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹（4）瞳孔呈椭圆形并放

3、大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连（5）瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死、深昏迷病人。2、循环系统的观察（1）心率（HR）:为心脏跳动的节律，成人60—100次／分窦性心率＜60次／分，正常时见运动员、老年人和睡眠时，异常可见颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。窦性心律＞100次／分，常见于发热，血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动等。正常人心率规则，最常见的心率失常是期前收缩和心房颤动。正常心电图心房起源的心率失常房颤房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒室性早搏提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前无相关的波

4、。停博当心跳停止，你第一反应是什么？2、循环系统的观察（3）脉搏：A节律异常间歇脉：二联率、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率特点三个“不”字：心率完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。（3）脉搏：强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细二弱，如休克、心功能不全。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2.若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心

5、率者发出开始或者停止的口令。计时1分钟，记录方式为心率∕脉率，如110∕82次∕分钟2、循环系统的观察（4）血压正常成人安静状态下收缩压90—140mmHg,舒张压60—90mmHg，脉压差30—40mmHg体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10—20mmHg下肢＞上肢20—40mmHg2、循环系统的观察（5）中心静脉压∕CVP（CentralVenouspress):代表右心房或者上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔的静脉测得。是反应循环血量及右心功能的重要指标。正常值：5~12cmH2O2、循环系统的观察中心

6、静脉压检测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的患者的血容量及心功能的监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合症的病因。中心静脉压穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物或高浓度补钾CVP意义正常值及临床意义CVP正常值为5—12cmH2O(1)CVP＜2—5cmH2O提示右心房充盈欠佳及血容量不足(2)CVP＞15—20cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对

7、病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理补液试验：取等渗盐水250ml与5—10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高3—5cmH2O，提示心功能不全你要掌握的预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处，最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。保持导管畅通：输注血制品和乳剂后，用生理盐水冲管；每日常规用肝素液（0.9NS250ml+肝素0.2ml）20ml冲管一次，防止血栓形成。加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空

8、气栓塞。你