危重病人病情观察及护理.ppt

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1、重症患者病情观察及护理要点姜新2一、病情观察的概念及意义二、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容五、危重病人护理要点学习内容危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命34一.病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要求：整体性、连续性5及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间病情观察的意义6二、观察与护理对护士的要求1.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐

2、的观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录7利用感觉器官观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。（一）直接观察法三、病情观察的基本方法8浅部触诊法深部触诊法9（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。10辅助工具11四、病情观察的内容1.一般情况的观察；2.特殊系统的观察；3.心理状态的观察；4.特殊检查或药物治疗的观察。12(1)发育与体型（2）饮食与营养（3）面容与表情（4）体位（5）姿势与步态（6）睡眠（一）、一般情况的观察13（一）、一般情况的观察（7）皮肤与粘膜皮肤苍白、四肢湿冷

3、提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（8）呕吐物物注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。（9）引流液注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。1415（二）特殊系统的观察161、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度

4、的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。17意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷18嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。19较嗜睡深的一种意识障碍；思维和语言不连贯；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊20昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。21浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、

5、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。22深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；BP、P、R有改变，大小便异常。睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物、时间、地点定向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语、用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(GlasgowComaScale,GCS)项目状态分数GCS评分总分范围是3-15分，表示意识障碍由深变浅，正常是1

6、5分，13-14分轻度昏迷预后最好，9-12分重度昏迷，预后良好，3-8分深度昏迷，预后最差。24252）、瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应26瞳孔的大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；27瞳孔的形状正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连28瞳孔的对光反应正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷292、循环系统的观察1）心率（HR）：成人

7、60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。302）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。正常心电图表现如下：31房颤32房性早搏房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。33提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。34室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律