ICU护理记录单填写说明.doc

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1、ICU护理记录单填写说明1、ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。2、危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。3、体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相应的栏

2、目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人无自主呼吸应记录为0；Bp/ABp根据实际监测血压的方式记录，如果为ABp有创动脉压监测方式，则记录为ABp100/60，如为普通测量血压的方式则记录为100/60。4、意识：分为清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、镇静状态。把其对应的数字填写在此栏里。5、瞳孔：瞳孔大小用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。对光反射的灵敏度分为消失、迟钝、灵敏，填写其对应的数字。6

3、、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“其他”栏目中描述。7、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。1）“静脉”包括输液、静脉注射。静脉用药要写药物全名，不得用简称及字母代替。例5%GS100ML+仙

4、必他2.5g须记录为5%葡萄糖100毫升+仙必他2.5克。注射泵药物可只写溶剂名称。例静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”。每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。2）“饮食”包括鼻饲、进食/水、饮品、口服药。8、出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。1）引流：准确记录引流的名称，通畅与否、颜色和性状。引流通畅可以用N表示；颜色及性状，有异常情况，要据实记录，例胃管引流颜色记录为“墨绿”，

5、性状记录为“粘稠”。2）“尿量”根据病情及时测量并记录。3）出量内“其他”栏“项目”记录出量栏内未列出名称，如痰液、呕吐物、伤口渗液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超滤液等。4）出入量小结和总结：每天早晨7点总结。下午6点小结。9、静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，如“右前臂”、“左足踝”。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用“N”表示；如有异常在栏内如实记录为外渗/红肿；拔除/穿刺亦可在栏内记录。并在其他栏内如实、详细描

6、述其异常表现、外渗面积及护理措施等，如“输液外渗面积3×3cm，局部红肿，给予抬高肢体，局部50%硫酸镁外敷。”10、卧位：指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位）、半/平（卧位）等。11、受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内再如实、详细描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，如“骶尾部皮肤压红，范围为5×5cm，压之不褪色，协助翻身，垫气垫床，局部贴溃疡贴保护”。12、护理措施：选择相应

7、的护理措施代码如实填写，如“更换引流装置”只需在栏内记录为⑨13、其他：记录患者的主诉、特殊治疗和病情的动态变化及抢救记录，如气管插管、CRRT、心肺复苏、心脏电复律等.14、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。15、常用护理措施代码：①口腔护理②会阴护理③清洁面部④温水擦浴⑤气管切开护理A.更换内套管B更换纱布垫⑥吸痰⑦预防压疮护理⑧雾化吸入⑨更换引流装置(一次性

8、引流袋、负压盒、负压球、胸腔闭式引流瓶)⑩保护性约束。