护理记录单填写说明课件

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1、护理记录单填写说明湖北省护理质量控制中心www.themegallery.com护理病历书写基本规范护理文件书写的基本要求1护理文件书写的重要性2护理记录中常见的问题3www.themegallery.com概述病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。护理文件书写的基本要求www.themegallery.com真实反映医院的服务质量和医疗质量护理病历书写的重要性直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量法律的可靠证据,是病人

2、是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证www.themegallery.com护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征，疾病名称等可以使用外文。www.themegallery.com书写的时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的

3、，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院首次护理评估单应当在患者住院后4小时内完成。6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。护理文件书写的基本要求www.themegallery.com对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到分钟。对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1—3天，病情变化随时记录。手术护理单，手术结束后及时完成。护理文

4、件书写的基本要求www.themegallery.com病历修改问题：病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辩。注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、注明日期，并保持原记录清晰、可辨。护理文件书写的基本要求www.themegallery.com护理文件书写的基本要求实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资

5、格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。www.themegallery.com护理文件书写的基本要求遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间门（急）诊病历书写要求未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录在门诊病历上，便于保存由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分开记录，仅写护理记录单，不写体温单抢救危重患者时，应当书写抢救记录对急诊观察

6、的患者，应当书写留观时间的观察记录www.themegallery.com护理记录单填写说明护理记录分为危重患者护理记录和一般患者护理记录，每一位住院患者均应建立护理记录单。危重患者：指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危”的患者。一般患者：指除危、重患者以外的其他患者。www.themegallery.com护理记录单格式分为两种，即护理记录单（一）和护理记录单（二），即危重患者护理记录单和一般患者护理记录单，各医院应当根据各专科的特点、病人的状况和护理工作实际需要合理选

7、择护理记录单格式。护理记录单填写说明www.themegallery.com患者在住院期间根据病情可以交替选择使用护理记录单（一）和护理记录单（二），页码顺记。因病情病情变化，病人告病危或危重，应用危重患者护理记录单，终止一般患者护理记录。患者在住院期间转科，转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“病情观察及护理”栏内注明转入情况，页码顺记。护理记录单填写说明www.themegallery.com一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、

8、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辩证治疗原则。适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。护理记录单填写说明www.themegallery.com危重患者护理记录指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、床位号、住院病历号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压