大出血处理指南.doc

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1、大出血处理指南1.目的严重外伤、肝移植、复杂的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，为向临床医师和临床输血咨询服务人员提供大量失血治疗的指导原则，依据《临床输血咨询服务管理程序》4.12.1(3)条款的要求制定本指南。2.适用范围适用于临床医师对大出血患者的治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。3.职责3.1临床输血管理委员会3.1.1负责编制和完善大出血患者的治疗准则，制定紧急非同型血液输注管理规程，定期组织讨论会，对大量输血各个环节进行评估，形成共识。3.2经治医师3.2.1负责尽早通知输血科需要大量输血，以便让他们有时

2、间检查库存并与采供血机构预约血液。如需要重病监护病床，应尽早安排。3.3经治科室的科主任3.3.1负责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大出血患者的抢救。3.4输血科技术人员3.4.1接到大量出血患者的《临床输血申请单》及血标本后，尽快鉴定供、受者血型及交叉配备试验。如ABO和RhD同型血液不能满足临床需求，执行《紧急非同型血液输注管理规程》。4.指引要点4.1定义大量失血是指24h内丢失1个血容量的血液或3h内失血量>50%血容量。4.2治疗原则4.2.1及时应用晶体液和人工合成胶体液体补充血容量。在补充血容量的同时输注少白红细胞，以维持组织

3、灌注和氧供。4.2.2采取一切手段尽快止血。4.2.3正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。4.3处理程序4.3.1恢复循环血容量（1）留置大口径外周静脉或静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿[<0.5ml/(kg.h)].（2）监测中心静脉压，保持体温，重视隐匿性失血。4.3.2止血（1）早期外科或产科治疗，介入放射学治疗，采取一切措施进行止血。（2）在保证患者身份辩认正确的前提下抽取血标本做必要的实验室检查（Hb、Hct、PT、APTT、纤

4、维蛋白原、生化检测、血气及血库留样等）。（3）在获得检测结果之前，可能需要开始输注红细胞。4.3.3红细胞输注（1）病情“火急”，尚不知道患者血型情况下对男性或绝经女性患者输注RhD阳性O型悬浮红细胞。（2）ABO血型和RhD血型确定后输注完全相合红细胞，以使Hb维持在80g/L左右。（3）输血速度>50ml/(kg.h)时应使用血液加温和（或）加压输血设备。有条件应使用血液回收技术以减少同种异体血液输注。4.3.4血小板输注（1）对于大量失血患者，应保证血小板数>50×109/L.（2）当补液量或红细胞输注量达到大约2个血容量时，预计血小板数<50×109/

5、L,但存在明显的个体差异。（3）对于正在出血的患者，更为完全的做法是将血小板数维持在75×109/L，以确保血小板计数不低于止血阈值。（4）对于出血速度快的多发性外伤和中枢神经系统损伤，最好将血小板数维持在100×109/L以上。（5）在估计血小板需求时，应经常检测血小板计数。可能有必要在血小板计数低于期望值时就向采供血机构预约，以确保血小板的及时输注。4.3.5新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀的输注（1）采用大量晶体液和人工合成胶体液补充血容量，加上红细胞输注后，凝血因子可能被稀释，纤维蛋白原的水平首先降低。（2）当失血量达到1.5个自体血容量时，纤维蛋白原水

6、平可降至临界值1.0g/L。随后其他凝血因子水平也降低。（3）当失血量达到2个血容量时，凝血因子水平降至25%；PT或APTT>1.5倍正常值，微血管出血的风险增加。（4）当失血量达1-1.5个血容量时，应考虑输注FFP。FFP的输注剂量为10-15ml/kg，使凝血因子水平维持在临界值以上。（5）如果输注FFP后纤维蛋白原水平仍很低，应考虑输注冷沉淀。4.3.6止血药的应用（1）抗纤溶药物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中应用，目的是抑制纤溶亢进。（2）重组因子Ⅶ激活物（γFⅦa）在大量出血的抢救中也有很好疗效，其特点是用药后快速止血，能使患者过极端危险

7、期。缺点是该药物价格昂贵。4.3.7弥漫性性血管内凝血（DIC）（1）DIC是急性出血的严重并发症，幸好除了产科出血以外，其他出血罕见发生。（2）DIC的主要临床表现是微血管出血（渗血）。（3）引起DIC的高危因素是长时间缺氧，低血容量或低体温所致组织损伤，以及大面积颅脑或肌肉损伤。（4）一旦发生DIC，救治比较困难，死亡率高。PT和APTT显著延长，血小板显著减少和纤维蛋白原<1.0g/L，高度提示DIC。D-二聚体检测对于早期诊断具有一定价值。（5）DIC是治疗包括病因治疗、输注血小板、FFP和冷沉淀，应早期应用，但要避免发生循环超负荷。4.4大量输血的风

8、险4.4.1血液输注错误：在急救情况下