解读英国大出血管理指南

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1、《2006年英国大出血管理指南》摘要该指南是对2000年英国大出血指南的更新。大出血的定义：1997年Mollison等武断地定义为24h内丢失1倍的血容量，正常成人血容量为理想体重的7%，儿童8-9%。1994年FrkhryandSheldon定义：3h内丢失50%血容量，或失血速度150ml/min。这在紧急情况下对界定大出血更有帮助。治疗目标：通过恢复血容量和血红蛋白维持组织灌注和氧合；制止来自创伤、外科和产科疾病所致的出血；正确使用血液成分纠正凝血障碍。良好的结果要求行动快速和临床专家、诊断试验室、医院输血实验室工作

2、人员和血液服务部门的良好交流。如果时间容许的情况下，特殊情况需要特殊的输血要求。如适用新生儿的成分血，适用有与移植相关的移植物抗宿主疾病的病人成分血。但做出考虑延迟输血的相关风险或给予不恰当的血液成分的务实决定是必要的。容量复苏初期容量复苏可通过大号（14号）外周静脉通道快速输注晶体或胶体，大号中心静脉途径的使用取决于当局者的技能和可行性。使用蛋白和非蛋白胶体还是晶体进行容量替代，是基于一个有争议的荟萃分析引起的争议主题。在包含超过7000病人的16个ICU中进行对照实验观察，发现4%人白蛋白对NS，在28天结果无差异，因此

3、得出结论认为它们临床效果一致。低体温增加终末器官衰竭和凝血病，可以通过复苏液体预温，使用像暖气毯和温控血液加热器给病人加热的装置来预防。成分血输注红细胞红细胞主要是携带氧，也通过影响血小板的粘附和功能对止血发挥作用，但不应该作为容量扩充剂。预防凝血障碍最佳HCT不清楚，经验建议：对需持续止血的大出血病人可能要求相对较高的HCT如0.35。当30-40%血容量丢失可能需要输注RBC，超过40%的血容量丢失马上威胁生命。常低估出血隐秘和健康年轻人中的血液丢失。Hb和Hct应该经常评估，但现有的知识下，急性情况下Hb水平对血液丢失

4、的指示作用有限。Hb>10g/l很少需要输注，Hb<6g/l通常需要输注。中间值需根据病人发生缺氧并发症的危险因素来决定，如血液丢失的速度、心肺功能储备、氧耗及动脉粥样硬化疾病等。测量生理参数如心率、血压、PCWP、CO可以帮助决定，但应该注意在生命体征稳定的情况下也可以发生静息组织和器官缺血。同输血实验室交流的医生应该说明在多长时间内何种血需要床边使用（立即、20min内、1h内），以便让实验人员知道对ABOD分组和预输注实验需要多长时间可以利用。在马上需要血而病人血型未知的极端情况下，可以先发O型没有交叉的红细胞。有生育

5、年龄的妇女（50岁以下）必须给O型血RhD(-)血以避免致敏和以后妊娠新生儿溶血性疾病的风险。因为O型RhD（-）血的稀少，男性和老年未知血型的妇女可以接受O型RhD(+)血。ABO特异的红细胞应尽快给与，因为血型的确定少于10分钟，所以没有必要输注大量O型血。在有红细胞抗体的病人，需要针对因提供相容血而停止输血的风险来评估溶血性输注的风险。4℃保存RBC期间会产生保存损害，这包括细胞外高钾，ATP、2,3-DPG减少，PH下降。尽管在保存14-21d的RBC中没有发现2,3-DPG，但已经证明输注24h内会重新产生。研究也

6、证实输注较旧的血液对氧弥散没有有临床意义的影响。血液回收在减少同种异体输血有很大的价值，在常规应用的医院也很快可以使用。合成氧输送液理论上是替代同种异体血的制剂，但在英国当前没有该产品可用。血小板专家一致建议：在急性出血病人，血小板不要低于50×109/l的临床边界水平，这也被英国血液输注工作小组标准委员会支持。通过液体和细胞成分替代至2倍血容量时，血小板预期为50×109/l，但有个体差异。在持续出血的病人临床血小板输注的触发值在这里推荐为75×109/l，以便可以提供一个安全范围确保水平剂量不低于止血临界值。对高速的多发

7、创伤和中枢神经系统损伤的病人推荐100×109/l这样的更高水平。当血小板功能异常、心肺转流、肾功能不全病人及继发抗血小板治疗时可能需要经验性的血小板输注。FFP和冷沉淀因使用晶体和胶体液容量替代及红细胞输注导致的凝血因子稀释致凝血因子缺乏是大出血凝血障碍的主要原因。首先150%血容量丢失时，纤维蛋白原下降到1.0g/l的临界水平，紧接着是当容量丢失200%时，其它不稳定凝血因子下降到活性的25%。APTT和PT延长至正常值的1.5倍与临床凝血病风险增加有关。1倍血容量丢失时需要考虑输注FFP，剂量应该足够大以维持凝血因子高

8、于临界值，应该记住因为快速的消耗效用可能降低。也应该记住尽管FFP推荐并且在大出血情况下广泛使用，但是很少有随机试验证明其临床有效性。如果量不足时，单独使用FFP可以纠正纤维蛋白原，但大多数凝血因子缺乏需要更多的FFP。如果纤维蛋白原依然低于1.0g/l，应该考虑输注冷沉淀。标准FFP包含