腹腔镜胆囊切除术中结石残留于腹腔的探讨.doc

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1、腹腔镜胆囊切除术中结石残留于腹腔的探讨【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中（LC）结石漏入腹腔的原因、预防措施和治疗对策。方法：回顾性分析1997年1月-2012年12月于笔者所在医院行LC术的1260例患者的临床资料，分析LC术中结石漏入腹腔原因，探讨预防措施和处理对策。结果：LC术中结石漏入腹腔72例，发生率为5.7%o其中急性化脓性胆囊炎胆囊腔内压力大减压时自胆囊壁减压口掉入腹腔10例（13.9%）；胆囊抓钳牵拉胆囊时撕破化脓及坏疽性胆囊炎侧壁结石掉入腹腔7例（9.7%）；分离胆囊三角区及胆囊床时，胆囊壁破裂所致32例（44.4%）；自腹壁戳孔取出撕破胆囊所致15例

2、（20.8%）；分离钳扩大戳孔时刺破所致8例（11.1%）。随访1个月〜6年，无明显不良反应发生。结论：LC术中分破胆囊、胆囊腔内减压、从腹壁戳口取出胆囊时撕破和血管钳扩大戳口刺破胆囊所致结石漏入腹腔是主要发生原因，漏入的结石必须尽力全部取出或采取必要的预防措施，避免残留结石。术中残留结石，可严密观察随访，不必中转开腹。【关键词】腹腔胆囊切除术；腹腔；残留结石中图分类号R657.4文献标识码B文章编号1674-6805(2014)11-0134-02笔者所在医院于1997年1月-2012年12月共行腹腔镜胆囊切除术(LC)1260例，其中结石漏入腹腔72例，回顾性分析其临

3、床资料，探讨LC术中结石漏入腹腔的原因、预防措施及治疗方法，现将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取1997年1月-2012年12月于笔者所在医院行LC术的1260例患者，其中男362例，女898例，年龄8〜80岁，平均(52.3+1.4)岁。其中慢性胆石性胆囊炎961例，化脓性胆石性胆囊炎257例，坏疽性胆囊炎6例，萎缩性胆囊炎20例，充满性胆石性胆囊炎16例。1.2方法回顾性分析1260例患者的临床资料，分析LC术中解释漏入腹腔的原因，探讨预防措施和治疗方法。2结果本组患者LC术中发生结石漏入腹腔72例，发生率5.7%。其中急性化脓性胆囊炎胆囊腔内压力大减压时

4、自胆囊壁减压口掉入腹腔10例(13.9%),化脓及坏疽性牵拉撕破胆囊壁脱入结石7例（9.7%）,分离胆囊床时胆囊破裂所致32例（44.4%）,胆囊自戳口取岀时撕破胆囊所致15例（20.8%）,扩大戳口刺破所致8例（11.1%）。凡落入腹腔的结石务尽取出，但结石多且小者不易全部取出而残留于腹腔。随访1个月〜6年未发生明显不良反应及其他并发症。3讨论LC术中腹腔残留结石并非罕见，近年来有关残留结石引起腹腔脓肿、窦道形成等并症报道甚多，对有关残留入腹腔的结石是否中转开腹取石存在争议⑴。3.1漏入原因LC术中结石落入腹腔原因有如下几个：（1）操作方式。LC术中顺行切除术胆囊损伤几

5、率较小，而胆囊三角解剖不清施行逆行切除时，由于操作出血较多，导致术野不清晰而易分破胆囊壁导致结石掉入腹腔。（2）术者技术熟练程度。初学者牵拉胆囊壁时特别是化脓或坏疽型，用力不均或过大造成胆囊壁破裂结石落入腹腔，再者初学者电勾分离胆囊床及胆囊管时，对胆囊壁层次辨认不清而造成损伤所致，而技术熟练者就较少发生上述情况。（3）病例选择。急性化脓或坏疽性胆囊炎，组织脆，牵拉时易破损，并且胆囊壁层不清，操作时易损伤。急性化脓性或结石嵌入于胆囊颈部者，腔内张力大，胆囊抓钳不易钳夹胆囊，而需要减压，结石由减压口脱入腹腔。化脓性或坏疽性胆囊炎组织脆性较大，自腹壁戳口取出时易于撕破或扩大戳口

6、时易被刺破而致结石落入腹腔。充满型胆囊结石破损后易掉入腹腔。（4）与结石大小有关。胆囊内结石少而小者较容易从戳口处取出标本，不易破损。而结石较大者，特别直径＞3cm者，反复多次取石或将结石钳夹碎后取出，操作时易造成胆囊破裂使结石掉入腹腔。（5）与胆囊内结石数目有关。胆囊内结石数十枚甚至百余枚结石，多次取石时取石钳导致胆囊损伤机会增加。LC术中漏入腹腔之结石，数量少且直径大者，易于寻找，较易全部取出。而数量多直径小者，易埋入网膜内，肠间隙中或腹腔其他腔隙，不易发现全部取出。胆色素结石取出时易碎裂，较难全部取出［2］。这些原因常致结石残留于腹腔内。3.2预防措施LC术中防止胆

7、囊破损导致结石落入腹腔的措施有以下几个方面。（1）根据操作技术熟练程度不同选择适宜病例。初学者选择单纯性胆囊结石或慢性胆石性胆囊炎。胆囊三角和胆囊床解剖层次清晰，容易操作。而急性化脓或坏疽性胆石性胆囊炎、充满型及萎缩型胆囊炎适宜技术熟练者操作，如LC操作例数超百例甚至二百例以上术者。（2）对出腹壁戳口可能被撕破的急性化脓、坏疽性胆囊标本应先装入标本袋或自制的手套标本袋内（手套五指剪去，底部扎封即可）。防止从戳口处拖岀时胆囊破裂或血管钳扩大戳口时刺破胆囊致结石掉入腹腔。（3）对结石嵌顿于胆囊颈部腔内压力大需减压者，减压口易小，仅