三甲评审病历标准.doc

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1、2012三甲评审细则病历3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。53.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。43.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。未制定围手

2、术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分43.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。33.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。43.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致

3、，每份病历扣0.5分。43.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。53.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每

4、份病历扣0.5分。3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。抽查近1年20张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。实地考查，并抽查3份住院电子病历。未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录

5、、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。第四章重点专科建设(105分)4.1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（25分）4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。44.3．★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。6在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（28分）抽查3份运行病

6、历（原则上每个病种1份）。未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。64.4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（12分）4.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。2534.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（11分）4.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；

7、未在病历中体现，每份扣1分。2第五章中药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值5.8临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.8.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查3份病历。无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。3第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。查

8、阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个