三甲评审标准.doc

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1、三级综合医院评审标准（2011年版）内容：坚持医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进，医院管理，主题：质量，安全，服务，管理，绩效。要求：医院把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少要有六个月的持续改进过程，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。要求医院与科室都要建立健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。核心标准项目：为保持医疗机构的医疗质量与患

2、者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的，且若未达合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备单项否决的作用。本标准评审方法：追踪检查法1、用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。4、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制

3、度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审表达方式：评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持

4、续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%实施步骤:一、学习动员阶段-2011年12月二、自查、持续改进阶段-2011年12月三、巩固提高阶段-2012年1月-3月一、迎接评审阶段-2012年4月-5月内容：一、坚持医院公益性1，医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机

5、构设置规划的定位和要求2，医院内部管理机制科学规范3，承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务4，应急管理5，临床医学教育6，科研及其成果推广二、医院服务1，预约诊疗服务2，门诊流程管理3，急诊绿色通道管理4，住院、转诊、转科服务流程管理,5，基本医疗保障服务管理6，患者的合法权益7，投诉管理8，就诊环境管理三、患者安全1，确立查对制度，识别患者身份2，确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3，确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4，执行手卫生规范，落实医院感染控制

6、的基本要求5，特殊药物的管理，提高用药安全6，临床“危急值”报告制度7，防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8，防范与减少患者压疮发生9，妥善处理医疗安全（不良）事件10，患者参与医疗安全四、医疗质量安全管理与持续改进1，质量与安全管理组织2，医疗质量管理与持续改进3，医疗技术管理4，临床路径与单病种质量管理与持续改进5，住院诊疗管理与持续改进6，手术治疗管理与持续改进7，麻醉管理与持续改进8，急诊管理与持续改进9，重症医学科管理与持续改进10，感染性疾病管理与持续改进11，中医管理与持续改进12，康复治

7、疗管理与持续改进13，疼痛治疗管理与持续改进14，精神科疾病的管理与持续改进（可选）15，药事和药物使用管理与持续改进16，临床检验管理与持续改进17，病理管理与持续改进18，医学影像管理与持续改进19，输血管理与持续改进20，医院感染管理与持续改进21，介入诊疗管理与持续改进22，血液净化管理与持续改进23，临床营养管理与持续改进24，医用氧舱管理与持续改进（可选）25，放射治疗管理与持续改进（可选）26，其他特殊诊疗管理与持续改进27，病历（案）管理与持续改进五、护理管理与质量持续改进1，确立护理管理组

8、织体系2，护理人力资源管理3，临床护理质量管理与改进4，护理安全管理5，特殊护理单元质量管理与监测六、医院管理1，依法执业2，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制3，依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划4，人力资源管理5，信息与图书管理6，财务与价格管理7，医德医风管理8，后勤保障管理9，医学装备管理10，院务公开管理11，医院社会评价七、日常统计学评价1，医院运行基本监测指标2，住院患者