护理病历书写质量检查反馈.doc

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1、2月份护理病历检查反馈检查时间：2月21日-2月22日督查科室：骨科一病区主持部门：护理部参与人员：检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单存在问题：1.医护记录、护理病历记录内容不一致。2.表单缺项。3.护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。4.病情变化记录不及时。5.护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。6.疼痛评估与再评估不全面。原因分析:1.护理人员不知晓护理病历书写规范。2.各层级定期督导缺失。整改

2、措施：1.组织护理病历书写培训。2.个性化指导。3.科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。4.护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。附：护理病历书写质量检查记录编号床号姓名存在问题备注（得分）112李连生体温单大便缺项2月20-2月21日（建议每日检查，打印前检查）出院病历入院宣教单时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后护理入院评估单1.缺项：资料来源、营养、疼痛、出院计划中交通工具2.生命体征记录与体温单不符3.四肢活动（正常）与病情（膝关节活动受限）不符4.饮酒：医护

3、记录不一致1.疼痛评估：特征及持续时间评估不全2.营养：BMI指数缺项3.跌倒风险：1分为低风险，记录为零风险健康教育评估单1.楣栏缺项2.宣教计划于内容不全面：饮食、用药、康复？3.接受程度评价：三种程度判别错误护理记录单1.入院记录护理措施不全面：疼痛、关节保暖2.血压异常记录：188/110mmHg，无护理评估（是否有头晕、胸闷等不适主诉），交接班时无血压记录，没有体现动态评估3.血糖异常无记录。4.住院期间没有功能锻炼指导。2310郭贤根体温单1.缺入院脉搏、体重入院宣教单时间签署错误：护理宣教在前，患者

4、理解签字在后护理入院评估单1.医护年龄记录不一致（系统设置？）2.文化程度、疼痛缺项3.出院计划：特殊教育（患者住院行髋关节置换手术、术后需要使用助行器、出院应该要进行教育）护理记录单1.入院健康指导不全面：卧床休息，减少活动3311张玉进手术交接单1.皮肤：不完整未注明具体内容入院宣教单时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后入院评估单1.疼痛评估不全面2.跌倒、压疮未记录护理记录单1.缺疼痛动态评估记录2.术后当日护理记录：无小夜班、大夜班记录跌倒、压疮危险因子评估1.手术后未及时评估4312钟玉良入院评

5、估单1.年龄不一致2.四肢活动（正常）与病情（内踝骨折）不符3.疼痛评估：特征及持续时间评估不全4.营养：BMI指数缺项5.跌倒风险：1分为低风险，记录为零风险护理记录单1.石膏固定未记录2.专科护理评估与健康指导缺失入院宣教单时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后5318俞彩宝入院宣教单1.时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后2.联系人电话缺项入院评估单1.疼痛评估：特征及持续时间评估不全2.营养：BMI指数缺项3.跌倒、压疮未记录跌倒危险因子评估单1.每周评估未落实6/2-15/221/2未评估

6、2017年2月22日