安全卫生自检查记录表.doc

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1、安全衛生自動檢查記錄表實驗室負責人：督導員：Ø請依各實驗室的設備、場所及裝置之實際情況，詳細自動檢查記錄。Ø每一張表格請填表人及負責人於「主管」處確實簽名。Ø「氣罩（排煙櫃）安全衛生檢查檢點記錄表」請依實驗室內台數，分別填寫。中華民國年月安全衛生自動檢查檢點記錄表年(半年一次)檢查項目檢查重點檢　查　結　果　　備註月／日／／／／(改善或建議事項)是否是否是否是否是否藥品櫃(1)藥品使用完畢後是否緊閉並置回原位整齊存放(2)藥品名稱是否標示清楚(3)各藥櫃是否關閉上鎖(4)藥品櫃內無藥品洩漏情形(

2、5)危害性化學物質是否分類儲放並加以標示消防滅火設施(1)是否備有防止B、C類火災之滅火器(2)各滅火器是否保持堪用狀態(3)貯放場所有無明顯標示儀器及附屬設備(1)儀器使用完畢是否有依程序關閉(2)電線絕緣包覆無被破壞致裸露污染防治設施(1)廢溶劑貯存之內容物是否標示清楚(2)廢液收集是否外洩(3)廢液貯存場所溫度是否超過攝氏50度(4)固體廢棄物是否分類貯存檢驗室內整體環境條件(1)照明、緊急照明系統是否良好(2)室內保持整潔，無積水，通道明確(3)物品、器材放置有條不紊(4)各項警示標示是

3、否清楚(5)緊急疏散標示是否清楚受檢場所名稱及編號：檢查人員：　　　　　　實驗室負責老師：　系主任：　　　　　　　有機溶劑作業暨特定化學物質防護裝置檢點記錄表年（半年一次）檢查項目檢查重點檢　查　結　果　　備註月／日／／／／(改善或建議事項)是否是否是否是否是否一、勞工作業及有機溶劑使用情形1.是否無直接接觸有機溶劑之現象2.是否無不適當之工作方法致使溶劑瀰漫3.(如果必要使用防毒口罩時)是否攜帶防毒口罩4.是否隨手對溶劑容器加蓋5.檢點本週有機溶劑消費量是否在規定範圍內6.是否室內僅置放當天所

4、需使用之溶劑7.所有溶劑是否標示其種類及名稱8.作業場所有否公告使用有機溶劑應注意事項二、特定化學物質作業作業防護勞工健康危害之裝置1.避難梯是否保持暢通無阻?2.洗眼,洗身,漱口,更衣設備是否均以已設置且保持隨時可用狀況。3.下列防護具是否足夠：安全帽、穿鞋、手套、防毒口罩、安全眼鏡、實驗衣4.特殊檢驗時，人員有無正確使用安全防護具5.上列防護具是否均保持其性能及清潔。三、整體換氣裝置1.風扇機是否無故障2.新增設備是否不影響空氣流動3.作業場所是否無造成正、負壓4.扇風機內、外側是否無受阻礙

5、受檢場所名稱及編號：檢查人員：　　　　　　場所負責人員：單位主管：　　　　　　　　　電器設備、火氣設備及防火避難設施自行檢查記錄表年（每半年一次）檢查項目檢查重點檢查結果備註月／日／／是否是否是否電器設施(1)檢查電線包覆無損傷，充電部無露出等足以漏電、短路引起火災之虞。(2)開關、插座等無因接觸不良而發熱或變色。(3)無使用多孔插座超過線額定電流量，保險絲無以鐵絲等物品替代。(4)電線有加以固定無絆倒之虞。(5)受電盤及分電盤（含各種電驛、儀表及其切換開關等）之動作試驗。(6)屋外配電線路情況

6、防火避難設施(1)避難路線及逃生門未當作其他用途使用。(2)通道等未放置妨礙避難逃生之物品。(3)場所內設有避難逃生路線。(4)避難路線及逃生門保持暢通無阻。使用火氣設施(1)周圍清掃避免堆積可燃物。(2)是否無放置可能因地震倒塌、掉落之物品或可燃物。(3)配管、燃料容器應有防止傾倒或撞擊之措施。(4)下班前應即清理各項廢棄物，並察看確認無未熄滅之火種。受檢場所名稱及編號：檢查人員：　　　　　　場所負責人員：單位主管：　　　　　　　　　　　　　　　　緊急淋浴及(或)沖眼設備檢查檢點記錄表年(每三

7、個月一次)檢查重點檢查結果（正常Ö，異常×）備註月/日月/日月/日月/日(1)水流管路保持暢通？(2)水源開闢閥無故障？(3)拉環無鬆動掉落？(4)連接拉環之開闢無故障？(5)淋浴罩，洗眼配備是否完整？(6)檢視水質之外觀顏色是否正常？年(每三個月一次)檢查重點檢查結果（正常Ö，異常×）備註月/日月/日月/日月/日(1)水流管路保持暢通？(2)水源開闢閥無故障？(3)拉環無鬆動掉落？(4)連接拉環之開闢無故障？(5)淋浴罩，洗眼配備是否完整？(6)檢視水質之外觀顏色是否正常？受檢場所名稱及編號：

8、檢查人員：　　　　　　場所負責人員：單位主管：　　　　　　　　　鋼瓶自動檢查表年鋼瓶名稱（或編號）：(每次換新)檢查重點檢查結果備註月/日////是否是否是否是否是否1.鋼瓶是否直立固定(上下二條鍊條或固定架固定)。2.鋼瓶成分是否標示清楚。3.調壓器是否無洩漏4.鋼瓶柱塞、調壓器、輸送管路等是否無腐蝕、損壞、洩漏之情形。5.鋼瓶置放處是否避開易燃物，或是火源及高熱處。6.鋼瓶未安裝於管線系統時是否加裝護蓋。7.鋼瓶是否以吊牌等標示[空]或[滿]8.管線是否以顏色或吊牌等標示內容氣體。受檢場所名