护理病历讨论范例.doc

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1、山东中医药大学附属医院护理病历讨论记录时间20012年1月5日地点护士站主持人王平副主任护师患者姓名张三性别男年龄86岁住院号8101276入院诊断中风后遗症（中脏腑）病历类型ü疑难危重重大手术前后死亡（在相应选项前划√）参加讨论范围本科讨论多学科（护理专家）参加人员王平副主任护师、徐冬娟主管护师、李沛护师、刘洋护士、仲纯护士、实习学生多名讨论意见：刘洋管床护士（报告病历）：患者男性，86岁，离休干部，半月前因中风（中脏腑）后遗症期收入院治疗。入院时病人神志清，精神可，持续发热，偶有咳嗽，喉中痰鸣，痰粘不易咳出。护理体检：患

2、者被动体位，鼻饲饮食，语言謇涩，2011年2月因中风（中脏腑）曾行气管切开并气管插管人工呼吸机辅助呼吸，现已拔除气管插管，气管切开处已愈合。左侧上肢软瘫，活动不能，双下肢关节僵直，不能弯曲，双下肢肌肉萎缩，足趾弯曲变形。T37.4℃，P86次/分，R26次/分，BP148/78mmHg，听诊双肺呼吸音减低，满布湿罗音。相关实验室检查：白细胞：4.46×109/L，中性粒细胞：3.07×109/L，白蛋白：35.6g/L，血浆D2聚体：1.02ug/ml，每因情绪波动后体温升高，待情绪稳定后体温不能自行下降。既往有中风（中脏腑

3、）病史一年余，否认药物及食物过敏史。入院后曾给予中药白虎汤加减服，日一剂，抗生素静脉点滴，清开灵颗粒鼻饲，消炎痛栓纳肛，物理降温等措施，患者体温可有所下降，最低体温在37.1-37.3℃。护理问题讨论：医护合作处理的问题（持续低热）。仲纯护士：本例患者老年男性，长期卧床，语言表达不能，反复低热可能与病室环境有关。家属考虑患者年老体弱，反复发热，故室内温度偏高另加盖棉被，加之患者自我调节体温能力减弱，且不能言语，不利于患者散热。故应向患者家属讲解适当降低室内温度，老年人病室温度应保持在18-22℃为宜，湿度在50-60%，湿度

4、过高，蒸发作用减弱，可抑制出汗，尿液排出量增加，肾脏负担加重；湿度过低，气候干燥，人体蒸发大量水分，对呼吸道疾患或气管切开患者尤为不利。故应注意适当通风，保持室内空气清新，根据病室温湿度随时增减被褥，切不可一味增加盖被，不利于患者散热。李沛护师：患者长期卧床，被动体位，有发生坠积性肺炎的可能，通过护理查体发现，患者时有咳嗽，痰液黏腻，听诊肺部有湿罗音。通过与家属沟通了解到，考虑患者营养问题，饮食偏甘甜油腻，更加重脾湿生痰，上渍于肺，壅揭肺气，造成痰湿蕴肺证，有喉中痰鸣音且咳痰无力，存在排痰不畅的情况，这也是造成患者低热的诱因

5、之一。在排除病室环境相关因素之外，根据听诊患者肺部湿罗音的位置，适当调整体位，可取健侧卧位，有利于患侧肺部分泌物的引流，手虚扣起，自下而上，轻轻叩击背部，帮助痰液的排出，必要时可给予机械负压吸痰，降低坠积性肺炎发生的机率。患者饮食宜营养丰富、清淡易消化的流质饮食，可给予绿豆粥（绿豆50克、粳米100克共煮成粥）、荷叶粥（鲜荷叶半张、生扁豆5克、粳米100克共煮成粥），忌油腻、辛辣等燥热之品，患者热久伤阴，宜食滋阴健脾之品，配食利湿化痰食品如薏米、赤豆、山药，忌食糯米等粘甜及肥厚油腻之品，以防碍脾助湿生痰。徐冬娟主管护师：患者

6、老年男性，86岁，长期卧床，鼻饲饮食，既往中风（中脏腑）病史。患者情绪易有波动，时有恼怒、哭泣，怒伤肝，肝主木，在志为怒，大怒伤肝，肝郁火旺可引起发热，故应加强情志护理，避免生硬言语及护理操作刺激患者。通过询问患者家属了解到，因考虑到患者血清白蛋白35.6g/L，准备的饮食多偏甘甜油腻等富含营养之品，且有刻意增加鼻饲量及次数，鼻饲饮食患者应注意鼻饲流食温度38-40℃，控制每次鼻饲量200ml，间隔时间大于2小时，切不可随意增加饮食量。同时，患者肝气不舒，肝失条达，易横逆犯胃；忧思伤脾，食停难化可导致胃失和降、胃气上逆，故应

7、严格鼻饲饮食量及次数。王平副主任护师：我同意以上各位的发言。本病历有如下特点：患者老年男性，长期卧床，被动体位，鼻饲饮食，咳嗽，咳痰无力，喉中痰鸣，反复发热且同时伴有中风（中脏腑）后遗症期的症状体征。护理体检听诊双肺呼吸音减低，满布湿罗音。应注意增加翻身拍背，有助于痰液引流，必要时给予机械负压吸痰，保持呼吸道通畅。目前临床上对于存在意识障碍，不能自行进食的高龄卧床患者，仅依赖胃肠外营养往往不能满足机体需要，常有不同程度的营养不良。为满足其营养需求，临床上多采用鼻饲饮食，且发现高龄卧床患者常发生食物反流或鼻饲饮食后出现呛咳、呕

8、吐等现象，在进行鼻饲饮食的操作过程中应密切观察患者反应，防止误吸，导致吸入性肺炎，甚至窒息；同时严格控制鼻饲饮食量，切不可随意增加鼻饲量及鼻饲次数。为了避免食物反流、呕吐等情况的发生，我们在进行体位引流排痰时，应将时间调整至鼻饲饮食之前进行，防止进食后搬动患者，在进行鼻饲饮食前，可适当抬高