老年人中医体质辨识表.doc

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1、附件1.姓名：编号：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇

2、事是否心情紧张）12345(7)您多愁善感、感情脆弱吗？（指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好）12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松或不爽快吗?(感觉身体沉重)12345(10)您感到手脚心发热吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(1

3、4)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1（一年不超过2次）2（一年感冒2-4次）3（一年感冒5-6次）4（一年8次以上）5（几乎每月都感冒）(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有额部油脂分泌多的现象12345吗？（指前额、脑门）(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1（从来没有)2(一年1、2次）3(一年3、4次）4(一年5、6次）5(每次遇到上述原因都过敏）(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)12345(19)您的皮肤在不

4、知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您两颧部有细微红丝吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路）12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色晦黯，或出现褐斑吗?12345(25)您容易生痤疮或疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗

5、?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<2.4尺）2(腹围2.4-2.55尺)3(腹围2.56-2.7尺)4(腹围2.71-3.15尺尺)5（腹围>3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上)12345(31)您容易便秘或大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）1234

6、512345(33)您舌下静脉瘀紫吗？（可由调查员辅助观察后填写）计算结果附件2平和质与偏颇体质判定标准表体质类型条件判定结果偏颇体质（2）+（3）+（4）+（14）得分≥11分是气虚质（11）+（12）+（13）+（29）得分≥11分是阳虚质（10）+（21）+（26）+（31）得分≥11分是阴虚质（9）+（16）+（28）+（32）得分≥11分是痰湿质（23）+（25）+（27）+（30）得分≥11分是湿热质（19）+（22）+（24）+（33）得分≥11分是血瘀质（5）+（6）+（7）+（8）得分≥11分是气郁质（

7、15）+（17）+（18）+（20）得分≥11分是特禀质（2）+（3）+（4）+（14）得分9～10分倾向是气虚质（11）+（12）+（13）+（29）得分9～10分倾向是阳虚质（10）+（21）+（26）+（31）得分9～10分倾向是阴虚质（9）+（16）+（28）+（32）得分9～10分倾向是痰湿质（23）+（25）+（27）+（30）得分9～10分倾向是湿热质（19）+（22）+（24）+（33）得分9～10分倾向是血瘀质（5）+（6）+（7）+（8）得分9～10分倾向是气郁质（15）+（17）+（18）+（20）

8、得分9～10分倾向是特禀质以上各项相加有得分≤8分否平和质（1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17分其他8种体质得分都≤8分是平和质（1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17分其他8种体质得分都≤10分基本是平和质不满足上述条件者否