三甲复评内容一览表

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1、三级甲等医院复评审病理科检查内容一览表评审要点评审内容评分方法（一）病理学诊断服务1、病理科设置符合《病理科建设与管理指南（试行）》，集中设置，统一质量控制。2、开展项目满足临床工作需要，三级甲等医院应开展特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。3、病理科布局合理，符合生物安全的要求，三区划分清晰，工作用房面积>200m2，三级甲等医院>300m2。设备配置符合功能要求。4、人员配备和岗位设置满足完整病理诊断流程需要。病理医院按照每百张床1人配备，技术和辅助人员与医师比例为1：

2、1。现场检查：1、查病理学诊断服务项目列表；2、查病理科布局；3、查病理科基本设备；4、查病理科医师与技术人员和辅助人员配备情况。（二）病理科人员资质1、病理科主任具有副高以上病理学专业技术职称，由科主任及具有资质的人员组成质量管理团队（小组），开展质量管理工作。2、出具病理诊断报告医师应经病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，快速病理诊断医师应具有副高以上病理学专业技术职称，并有5年以上病理阅片诊断经历。3、病理技术人员应具相应专业学历，并接受继续教育与技能培训。现场检查：1、查病理科主任资

3、质。2、查出具病理诊断报告的医师资质。3、查病理技术人员继续教育与技能培训资料。（三）环境保护及职业安全防护1、病理科工作中产生的废弃液，须统一回收，不得随意倾倒。2、病理取材严格分污染区、非污染区，有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。3、有易燃品、剧毒化学品登记和管理规范。现场检查：1、查病理科环境保护和职业安全防护措施落实情况。2、查易燃品、剧毒化学品登记。（四）质量管理与改进1、有完整的管理制度、病理技术规范、病理诊断规范和岗位职责。2、科主任与具备资质人员组成管理团队（小组），落实全面质量管理

4、与改进。3、简历病理标本采集运送制度，标本检查和取材规范，有病理科标本接受登记和取材记录。4、常规病理制片、术中快速冰冻切片、特殊染色和免疫组化染色操作规范、准确。5、有病理实验室仪器、试剂质控管理制度和仪器设备维修记录。6、参加上海市病理质控并有记录。1、查文件：病理科管理制度（包括科内会诊制度、科内疑难病例讨论制度、病理档案管理制度）、岗位职责、技术诊断规范。2、现场检查：（1）查病理标本运送登记和取材记录。（2）考核病理制片、快速冰冻切片，特殊染色和免疫组化染色操作。（3）查实验室仪器管理

5、维修和试剂管理记录。（4）查上海市病理质控记录。（五）病理诊断规范1、病理诊断报告书写规范，5个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本除外），相关科室接收人应有签字记录。2、细胞学诊断规范、准确。由具有资质病理医师出具，2个工作日内发出（疑难和特殊病例除外）。3、冰冻与常规诊断符合率≥95%。4、参加上海市病理质控和院际病理会诊读片。5、病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为15年，阴性细胞学涂片为1年。6、提倡配备计算机图文报告系统，对病理资料进行计算机管理。现场检查：1、查复查制度、科内会诊

6、制度、科内疑难病例讨论制度、病理档案管理制度落实情况记录。2、查10份病例报告，书写规范。3、查10份细胞学诊断报告，符合要求。4、查上年度冰冻切片诊断符合率。5、查参加病理质控和院际病理会诊读片记录。6、查病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存情况。