急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治疗策略.ppt

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1、急性ST段抬高心肌梗死的诊断及治疗复旦大学附属华山医院心内科沈伟发病机制及临床分型急性心肌梗死多是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上形成血栓，导致冠状动脉急性闭塞的结果。基于“罪犯血管”和心肌受损的不同病理生理过程，有利于尽快确定并实施不同的治疗策略。ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：急性期90%以上的STEMI患者血管造影示梗死相关动脉血栓性阻塞，再灌注是其基本的治疗策略。非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：心肌梗死的概念定义是根据临床、心电学、生物化学和病理学特征作出。过去，WHO定义具备下述3个特征中的2个即可诊断：①缺血性胸痛

2、，②心电图动态变化，③心肌酶升高。更敏感、更精确的血清生化标志物与更精确的影像技术→可检测<1g的心肌梗死灶→新定义：心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死应定义为梗死。心肌梗死的概念采取不同技术检查时的心肌梗死定义病理学心肌细胞死亡生物化学血样本中有心肌细胞坏死的标志物心电学心肌缺血的证据（ST-T改变）心脏组织电活动功能丧失的证据（Q波）影像检查组织灌注减少或丧失，心脏室壁运动异常心肌梗死的概念提示心肌缺血可能导致心肌梗死的心电图改变1.ST段抬高的患者在两个以上相邻导联的J点新出现的ST段抬高，V1、V2或V3导联≧0.02mV，而其他导联则≧0.01mV2.

3、无ST段抬高的患者ST段压低仅T波异常心肌梗死的概念目前一致认为，急性心肌梗死的定义应当满足下列标准中的一项：1）心肌坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具备下列一项：①缺血症状；②心电图上出现病理性Q波；③心电图提示缺血（ST段抬高或压低）；④新发生存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。2）急性心肌梗死的病理学证据。STEMI再灌注治疗策略总体原则急性STEMI的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通梗死相关动脉，即再灌注。基于这一原则，应该强调缩短发病-治疗时间。发病-进门时间取决于公众的健康意识

4、和急救医疗服务系统，而进门-治疗时间取决于医院的急诊系统。ACC/AHASTEMI指南要求：进门-记录首份ECG<10分钟，进门-溶栓<30分钟，进门-球囊扩张<90分钟是每一家医院早期治疗机制对每一个适合患者的追求目标。STEMI再灌注治疗策略总体原则尽早恢复心肌血流灌注对于挽救心肌和降低STEMI死亡率至关重要。对于所有STEMI患者都应快速评估能否施行再灌注治疗，并迅速确定再灌注策略。再灌注方法包括：药物溶栓、直接PCI、冠状动脉旁路移植术。不仅应当着眼于直接恢复梗死动脉血流的方法，还应包括最大程度减轻微血管损伤和保护濒危心肌梗死的辅助治疗措施。STEM

5、I再灌注治疗策略总体原则ACC/AHA指南强烈推荐再灌注策略应在急诊室基于预先制定的书面程序作出决定步骤1：评估时间与风险发病时间STEMI风险溶栓风险转运到技术熟练导管室所需的时间步骤2：确定再灌注策略（溶栓或PCI）STEMI再灌注治疗策略总体原则如果发病时间<3小时，而且介入治疗无延误（进门-球囊扩张时间<90分钟），溶栓和直接PCI效果无显著差别。PCI和溶栓的共同适应证：①急性STEMI，两个以上相邻导联ST段抬高>1mm，发病12小时之内，无禁忌症；②急性心肌梗死，伴随新发或可疑新发生左束支传导阻滞，发病12小时之内，无禁忌症。STEMI患者再灌注

6、策略选择下述情况优选溶栓下述情况优选介入治疗·就诊早·有经验丰富的导管室及心外科支持发病时间≦3小时且不能及时进行介入治疗进门-球囊时间<90分钟（进门-球囊时间>90分钟）（进门-球囊）时间-（进门-溶栓）时间<60分钟·介入治疗不可行·高危STEMI导管室被占用或不存在心源性休克动脉穿刺困难Killip分级≧3级不能到达有经验的导管室·介入治疗不能及时进行·溶栓禁忌，包括出现风险增加转运时间过长（进门-球囊）时间—（进门-溶栓）时间>60分钟·就诊晚：发病>3小时进门-球囊时间>90分钟·诊断STEMI有疑问溶栓治疗溶栓获益及影响因素时间依赖性：时间就是心

7、肌，时间就是生命。溶栓开始时间是影响生存率的重要因素，开始时间越早，治疗效果越好。不论选用何种溶栓剂，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流（描述梗死相关冠脉心外膜血流情况的方法）STEMI溶栓禁忌证（2004年ACC/AHA-指南）绝对禁忌证既往脑出血病史脑血管结构异常（动静脉畸形）颅内恶性肿瘤（原发或转移）3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中）可疑主动脉夹层活动性出血或者出血体质（不包括月经来潮）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤STEMI溶栓禁忌证（2004年ACC/AHA-指南）相对禁忌证慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病

8、目前血压严重失控（SP>180mmHg