感染性休克 护理查房.ppt

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1、感染性休克护理查房主要内容病史汇报实验室检查护理诊断护理措施姓名:童树芳性别：女年龄:79岁主诉:腰部隐痛伴畏寒、发热2天医疗诊断:感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。病例简介病例简介患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热2天”于2016年5月26日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达40度后出现昏迷就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转入我科。入科处理：予心电监护，呼吸机辅助呼吸，一级护理，病危，禁食，予抗感染、抑酸护胃、补液扩容、活血化瘀、预防静脉血栓、营养支持等治疗。入科时基本情况神志

2、：清瞳孔:双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应均迟钝。体温:36.2℃心率：133次/分呼吸：38次/分脉氧:95%(呼吸机辅助呼吸，Fio250%)血压:140/68mmHg管道：胃管、右股静脉置管、导尿管、DVT评分：10分（低度）疼痛评分：5分病史:1.现病史：患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热2天”于2016年5月26日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达40度后出现昏迷入涟水人民医院就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转入我科。2.既往史：有糖尿病史3.遗传史：否认家

3、族遗传性病史。4.过敏史：否认药物食物过敏史。体格检查双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率133次/分率齐。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波、右侧腰腹部疼痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。2016-05-26白细胞21.41×109／L2016-05-26乳酸3.6mmol/L2015-05-27白细胞22.07×109／L2016-05-27乳酸1.7mmol/L2015-05-28白细胞15.24×109／L2016-05-28乳酸1.4mmol/L2015-05-29白细胞11.56×109／L2016-

4、05-29乳酸正常2015-05-30白细胞9.27×109／L2016-05-30乳酸正常实验室检查主要护理诊断：1.生命危险：与病情危重有关2.气体交换受损：与微循环障碍、缺氧有关3.排尿模式改变：与留置导尿有关4.有导管相关血流感染的危险:与放置深静脉置管有关5.引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关6.有血栓形成的危险：与卧床、放置深静脉置管有关7.自理能力丧失：与病情危重有关8.营养失调：低于机体需要量与禁食有关9.水电解质紊乱：与患者呕吐，腹泻有关10.组织灌注不足：与体液丢失过多有关11.焦虑、恐惧:与对疾病恐惧、担心预后有关

5、12.知识缺乏:缺乏疾病的预防及保健知识生命危险：与病情危重有关护理目标：住院期间病人得到严密监护。护理措施：1.专人专护，床边不离护理人员，予以心电监护，呼吸机辅助呼吸。2.严密观察病情，及时测量并记录生命体征及神志，瞳孔，q2h测血糖，严密监测血糖的变化，控制血糖水平，防止低血糖，发现异常立即配合医师积极抢救。3.保证各项治疗及操作及时准确执行。4.合理安排输液次序，及输液滴速。5.准确记录24小时出入液量及每小时尿量。6.准确及时应用血管活性药物，血管活性药物单独一路，并有标识。7.抢救药品、除颤仪处于应急状态，床边备用。8.电极放置

6、部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电除颤，电极1~2天更换一次，电极松动时随时更换。9.遵医嘱及时正确采集标本，及时送检。护理评价：2016.5.3008：00病人得到严密监护。气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。护理措施：1.床头抬高30°，翻身q2h,口腔护理q6h/天，保持口腔清洁。控制室温18～22℃，湿度60～70％。2.正确固定呼吸机管道于悬臂支架上。呼吸机管道每周更换一次，保持清洁，随脏随换。保持积水杯在最低位，并及时倾倒积水杯内的冷凝水

7、，冷凝水最多不得超过积水杯的2/3。呼吸机面板及按钮每天擦拭1次，呼吸机滤网每日清洗。3.保持呼吸道通畅。加强气道管理，及时清理口鼻腔分泌物，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅。4.密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节律、胸廓起伏及人机同步情况，如有发生，立即通知医生处理。定时监测血气分析结果，调整呼吸机相关参数。5.呼吸机参数每班记录，并调节报警值，及时解决呼吸机报警。6.控制探视人员，每日通风3次。医务人员严格执行消毒隔离制度。7.呼吸机湿化罐内的灭菌注射用水每日更换一次，及时添加，保持刻度范围内。8.每日评估是

8、否可以撤机并做好记录。护理评价：2016.5.3008：00患者29日脱机至今，无胸闷，脉氧较前好转。排尿模式改变：与留置导尿有关护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。护