整形外科注射治疗知情同意书.doc

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1、整形外科注射治疗知情同意书患者姓名：______性别：______年龄：______病历号：______联系号码：_______1.这是一份有注射治疗的告知书，目的是告诉您有关您要求医生进行的手术或治疗操作相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术操作。美容手术因就医者基础条件不同，术后外观会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美，在医生尽了最大努力下，由于个人审美观念不同或现行医疗水平有限，可能出现不理想或并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，但手术费，医疗费恕不退还。2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不

2、能达到预期效果；出现并发症；损伤甚至死亡。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行整形美容手术。在整形美容手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次整形美容手术。3.目前诊断：口咬肌肥大口小腿粗壮口面部皱纹口毛孔粗大口面部凹陷口皮肤斑痕口其它拟施行的治疗名称：___________________________________________________________4.医生会给您解释：4-1拟行手术的性质、目的、预期的效果：_________________________________________4

3、-2告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险。A口术中疼痛口药物过敏口出血过多口情况变化导致手术进程中断或更改手术方案口其它B手术后可能出现的意外及并发症：口局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、口过敏可能口短期内局部皮肤紧绷、肌肉僵硬、表情呆板可能口轻微恶心，短期头痛可能口局部皮肤凹陷，色素沉着可能口局部或全身感染可能口形态不理想，想过不满意可能口其它：4-3正对上述情况将采取的防范措施：基于术中术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度的保护病人安全，使治疗过程顺利完成，具体措施为：1、术前：①认真评估病人，选择合适的手术方案；②完善各

4、项必须的术前检查；③若有假体或注射植入，告知病人谨慎接受治疗。2、术后：就医者术后需遵守医嘱，安排一定休息时间，避免剧烈运动、碰撞、日晒、刺激性饮食，及时复诊及管理好病例资料3、其它；4-4可供选择的其它治疗方法：_________________________________________________您选择的手术方案：_______________________________________________________5.人体各部位左右形态并不完全一致，医生将尽最大努力达到双侧对称和谐，但无法保证左右两侧完全一致。6.您的手术医生是：____

5、_____________，手术小组成员包括主刀医生及助手和手术室护士。7.拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行。术中如果有紧急或事先没有预料到的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况。医生将根据专业判断采取任何必要的手术/措施。8.就医者有精神异常、疤痕体质、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及心里素质不稳定、经期、孕妇等不宜手术之情况，术前应告知医生，若隐瞒病史并由此出现的不良后果自负。9.您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织，器官进行必要的医学处置。10.您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不

6、注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。11.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容，如果您还有任何其它疑问，希望您及时告诉您的医生。12.您以下的签名表示：①您已阅读并理解，同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您做了充分的解释；③您已经得到了有关手术的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。签名___________________日期__________年__________月_________日__________时(口患者本人口配偶口子女口父母口其它近亲家属同

7、时口朋友口其它）谈话医生_______________日期__________年__________月_________日__________时