血管瘤激光或硬化注射治疗知情同意书.doc

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1、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在局部麻醉下进行血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术。医生已告知我血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅

2、限于：1)围手术期心、脑血管意外，生命危险；2)术中出血，失血性休克，生命危险；3)术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；4)术后出血，必要时再次手术止血；5)术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；6)术后血管瘤部分残留；7)手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤；8)术后局部皮肤色素沉着，皮肤坏死，重者可能需植皮；9)其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或

3、术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检

4、查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日