疑难病例讨论记录1.doc

《疑难病例讨论记录1.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、疑难病例讨论记录时间：2017.06.05地点：住院部医生办公室主持人：李超然医务科长参加人员：何建中副主任医师、李超然医务科长、冯志华主治医师、李杰深医师、邓伟庭医师、朱学鑫医生邓伟庭医师介绍病情：患患者骆泽佳，男，77岁,太平镇水南村人，因“反复咳嗽、咯痰、气促5年，再发并加重10天。”而于今天下午收治入院。患者于5年前开始出现咳嗽，呈阵发性咳，每年咳嗽时间合共超过3个月；伴咯白色痰，痰量时多时少；有气促，行走约500米即需休息。无伴发热、畏寒，无胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿。

2、曾不规则当地卫生站治疗，病情反复。近5年气促逐渐加重，行走约200米即有气促。10天前疑受凉后上述症状再发并加重，咳嗽频繁，伴咯大量白色粘稠痰，稍活动即有气促，伴双下肢凹陷性浮肿，休息后气促缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无午后潮热、盗汗、体重下降。多次当地卫生站治疗，效果欠佳。今到我院求诊，经门诊收治入院。患者自发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便如常，体重无进行性增减。体格检查：T37℃P105次/分R20次/分BP103/71mmHg发育正常，形体消瘦；神志清,痛苦面容，自动体位，查

3、体配合。唇甲无发绀，全身皮肤粘膜无黄疸，各浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5毫米，对光反射灵敏。耳、鼻、口未见异常分泌物，各副鼻窦均无压痛。颈软，颈静脉怒张。甲状腺无肿大，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏肋下未及肿大。Murphg's征阴性，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程中、下段压痛点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

4、脊柱无畸形，各椎体棘突无叩痛，椎旁肌无压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。各生理反射正常，病理征未引出。辅助检查示：心电图示：窦性心动过速，左前分支传导阻滞，心肌劳损。腹部B超示：双肾少量积水并左肾结石。膀胱下方见一稍强回声光团，考虑：前列腺CA？生化全套示：肝功能：谷草转氨酶（AST）168.7IU/L，谷丙转氨酶（ALT）480.5IU/L，总胆红素（TBIL）45.4umol/L，直接胆红素（DBIL）5.7umol/L，间接胆红素（IBIL）39.7umol/L，谷氨酰转肽酶9

5、6.4U/L提示肝功能受损；尿酸（UA）482umol/L提示高尿酸血症；餐后血糖：12.03MMOL/L，患者否认有糖尿病病史，择期复查。血淀粉酶：184.3U/L择期复查。肾功能、电解质、血脂、心肌酶正常。风湿三项：C-反应蛋白(CRP)阳性。血十八项：血型“O”型，白细胞计数(WBC)12.4*10^9/L；中性细胞比率82.3%；提示炎症感染。入院诊断为：慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病失代偿期。入院予监测生命体征、吸氧，并予抗炎、化痰、平喘及强心、利尿对症支持治疗，今患

6、者仍诉咳痰喘症状及双下肢凹陷性浮肿。李杰深医师：患者有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病病史多年，结合患者病史、查体及相关检查，入院诊断明确，予止咳、化痰、平喘、强心、利尿治疗，今仍有双下肢浮肿，继加强利尿、消肿、强心治疗。冯志华主治医师：同意李杰深医师诊治方案，同时不排除肺结核及老年性心脏疾病或者其他心脏疾病致气促、双下肢浮肿可能，与患者家属详细交代，建议上级医院进一步检查心脏彩超，以明确诊断。今患者咳痰喘及肢体浮肿症状明确，应继续行针对慢支、肺心病治疗，密切观察病情变化。何建中副主

7、任医师：上述治疗方案已较完善、全面，与家属进行病情沟通情况亦比较细致，而患者病情属于慢性、危重情况，应做好护理及监测生命征工作。李超然医务科长：患者诊断明确，诊疗方案正确，解释工作到位。同意何建中副院长建议，今后继续加强业务学习，更好地处理病情。记录者：邓伟庭