疼痛科住院病历.doc

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1、姓名性别男性出生1955年05月21日年龄56岁婚姻状况已婚职业工人籍贯陕西咸阳民族汉族国籍中国身份证号未带工作单位电话邮编712000户口地址咸邮编712000联系人田建西联系人关系兄弟联系人地址联系人电话入院时间2011年05月13日08时20分病历书写日期2011年05月13日病史叙述者：患者本人·可靠────────────────────────────────────────主诉：颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，

2、颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病史。否认肝炎，结核等急慢性传染性疾病史。无外伤，手术，输血史。无食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史：适龄结婚，爱人及孩子健康。偶尔吸烟偶尔饮酒体力劳动者。家族史：否认家族中有相同疾病史。体格检查查体：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg。发育正常，营养中等自主体位，步态正常，面容无明显异常，表情安静，神志清楚，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。

3、全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率80次/分律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听

4、诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。专科检查颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30°、右旋30°。双臂丛神经牵拉实验（-）左肱二，肱三头肌腱反射活跃，Hoffmann征(-)双直腿抬高实验左80°、右80°。四肢肌力尚可，双膝跟腱反射正常，巴氏征（-）。辅助检查MRI扫描提示:C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘

5、突出初步诊断颈椎间盘突出症康智文2011年05月13日08时54分首次病程记录患者，男，56岁，工人，住院号186121；于2011年05月13日08时20分因"颈肩部疼痛伴左上肢疼痛12天。"门诊入院。现病史：患者于12天前，无明显诱因出现颈肩部疼痛伴左上肢疼痛。在陕中二院诊断为为"颈椎间盘突出症"未治疗。在西安红会医院给以"颈痛颗粒"口服5天未见明显疗效，颈肩部疼痛，伴左上肢疼痛进一步加重。为求进一步治疗今来我院,门诊以"颈椎间盘突出症"诊断收住院。自发病以来无恶心、呕吐、头痛发热等不适,二便及饮食正常。查体T:36.8℃，P:80次/分,R:20次分,BP:135/80mm

6、Hg发育正常，营养中等自主体位，步态正查体常，面容慢性病容，表情安静，神志清楚，常态言语清晰，声音低微，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅端正无畸形，眼睑无水肿巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑，颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，节律规整，双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖

7、搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低顿，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及。移动性浊音阴性。叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查脊柱四肢无畸形，关节活动正常，专科检查：颈椎生理曲度存在，活动度前屈30°、后伸10°、左侧弯20°、右侧弯20°、左旋30