普通入院记录示例.doc

《普通入院记录示例.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、附件：入院记录示例（1）非手术科室入院记录示例1：姓名：×××出生地：××市××县××村性别：男现住址：××市××县××村年龄：65工作单位：××市××县××村婚姻：已婚入院时间：2005年9月1日16:00时10分民族：汉族记录时间：2005年9月1日18:00时20分职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天.现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食生母”等药物治疗，腹胀症状时轻时重

2、。8个月前，腹胀加重，并伴腹部隐痛，已下腹明显，无腹泻，腹部较前肿大。同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。就诊×××传染病院，化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3~4次，大便呈稀水样混有少量粘液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天，腹泻次数减少，但出现尿黄、尿量减少，遂腹部很快胀大伴

3、持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。既往史：既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。否认手术、外伤及输血史；否认药物、实物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。。无烟、酒不良嗜好.偶尔接触农药，居住条件好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认性病冶游史。婚姻史：23岁结婚.爱人体健。育一子、一女，均体健。家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑出血”。一弟体

4、健。家族中无结核等传染病史、糖尿病遗传史。体格检查T：37℃P：76次/分R：19次/分BP：140/60mmHg一般情况：发育正常，营养中等.神志清楚，反应迟钝，自动体位，查体合作。皮肤、黏膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张，及颈动脉异常搏动，肝静脉回流症阴性。颈软无抵抗，气管居中

5、，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。两侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（<3次/分）。肛门外生殖

6、器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kerning征、Babinski征、H0ffmann征、双侧Chvostek征、双侧Trousseau征均未引出。辅助检查血常规：（XXX医院，2005年9月1日）血红蛋白90g/L,白细胞13.6X109，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%出院诊断：初步诊断：1、XXX1、肝硬化失代偿期2、XXX乙型病毒感染肝活动上级医师签名：自发性细菌性腹膜炎XX年XX月XX日肝性脑

7、病（前驱期）2、XXX住院医生签名：XXXX年XX月XX日修正诊断：若：1、初步诊断为“待诊”2、出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求修正诊断主治医生签名：XXXX年XX月XX日补充诊断：1、XXX2、XXX主治医生签名：XXXX年XX月XX日