再次或多次入院记录示例

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1、主诉：头晕、头痛6年，心慌、气短3年，加重10天。现病史：因头晕、头痛3年，心慌、气短、下肢水肿20天，以“高血压病（3级，极高危）”、“高血压动脉硬化性心脏病”、“频繁室性早搏”、“心衰Ⅱo”与2006年12月5日第一次住院。当时已有“高血压病”病史3年余，检查血压170/110mmHg，呼吸浅促，口唇轻度发绀，两肺底可闻及小水泡音，心界向左下扩大，心尖搏动弥散，心尖第一心音减弱，心尖区闻及2/6吹风样收缩期杂音，早搏10次/分，A2>P2。肝在肋下2cm，两下肢轻度水肿。入院后经低盐饮食、降压、强心、利尿、抗心律失常等药物治疗13天，心律规整，血压降至140/95

2、mmHg，心衰疾病控制，与2006年12月18日出院。患者上次出院后，曾间断服用“复方降压片”、“复方丹参片”、“潘生丁”、“地高辛”、“双氢克尿噻”等，一般情况尚好，可从事轻度体力劳动，也无明显心慌、气短等症状。于2009年6月中旬血压又开始不稳定，波动在150~200/95~120mmHg，劳动时常感心慌、气短、头晕，伴干咳，休息后症状可消失。此后上述症状逐渐加重。10天前因与家人争吵，心慌、气短加重，不能平卧，夜间睡眠时可突然憋醒而被迫坐起。在当地曾服中药10付个服用“地高辛”、“双氢克尿噻”等，症状未见好转，于今日送来我院急诊室。本次发病以来，患者无恶心、呕吐

3、，饮食减少，睡眠欠佳尿量减少，大便正常。既往史：平素身体较差，无气管炎、哮喘病等病史，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血及药物过敏史。个人史：生于济南。有吸烟史20年，每日10支左右。饮酒少量。25岁结婚，妻子健康，有一子一女均健在。家族史：父于1995年因患“高血压”、“脑出血”病故，母亲于1999年因患“肺癌”病故，家中无结核病及精神病患者。体格检查：发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大。两眼睑轻度水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大，对光反射存在。耳、鼻无异常，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音

4、稍粗糙，可闻及在干性啰音，两肺底可闻及少量小气泡音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，搏动较弥散，约4cm*4cm，心浊音界向两侧扩大，心率142次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，A2>P2,心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音，不传导。脉率81次/分，脉率不规则，强弱不等，脉搏短细。血管壁弹性较差，无毛细血管征及股动脉枪击声。腹壁平坦，软，肝下缘肋下3cm，质韧，边钝，有触痛。肝上界在右锁骨中线第六肋间。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未查，脊柱正常，两下肢轻度压陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱发射正常，巴彬斯基征、脑膜

5、刺激征阴性。