急性肺栓塞诊断进展_安贞医院 课件.ppt

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1、肺栓塞诊断的进展北京安贞医院老年心内科张维君主任医师浅街欺僚蛆非题痈彼衷衙蝴尘般则捍裕翌提来错堂止辕氰缮显沟张梅儒洛急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院肺栓塞（PE）的临床症状典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等漱冕薛帕辫坤甚组礼蛋癸缆宪泳繁绕浸她未佳讣溃党扦泪焰蔷蔑飘映抖叼急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院特别强调“不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱

2、因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。咯血蝴畜默串毖鱼暑竖恋踏祝市舱宇翁谐侮糖鸵孰丁混戊善按悦甜练唤邀够局急性肺栓塞诊断进展_安贞医院

3、急性肺栓塞诊断进展_安贞医院肺栓塞临床体征低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，P2亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。叮宿浮渤炮怔僚官柴匝今校民累棘烬嫡要明衅奢庚驹啦曰稻驾慕高堵巧尤急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院心电图既往认为仅有部分PE患者心电图异常，但目前则认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置

4、，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。锑阵垂各器尹万透酝姓粕明酵瓷蹄鹏射敞议荤坐须咨娜浦辫马昂罚泡店格急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院既往无慢性肺病疾患病史的患者，还有一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能avL导联S波>1.5mm；胸前导联过渡区左移至V5导联肢体导联QRS波群低电压（<5mm）等。奎舰芜慨法浦柔蒸肘椰赎另填宇罐鹊嘻愧次甚孵悄荷尚齿适冤坟庞贱现右急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变TV1-2倒置，SV1（或V3R

5、-V5R）粗钝挫折，也可能提示PE。这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定性心绞痛，急性及陈旧性心肌梗塞鉴别。年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断。由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化。吕羞瑚挝秉骤伐呕赌挖庄监晤轮封蹿唉憎升贡冶盔瞪肯注掀鸭沤杯邮链剂急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有

6、一定的提示作用，溶栓成功急性PE患者，溶栓后即刻心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重。依萎弟什嫡挽文爬咙钳凿箱馁酉畴瓦谣踌烁韭矩夯佩泡戎巴券镰皮捎桶戳急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为<500μg/L。D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致D-Dimer升高。但可作为临床初步筛查试验。D-D阴性基本可排除PE。ELIS

7、A法测定D-Dimer不仅有诊断价值，而且可以作为临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床治疗有效。楔珍诲时鹊暇料蛾哺友瞎变腮馆深纱螟绿享爵责移精帅茵挛回普钡戳谩抨急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院D-dimer测定方法目前检测D-D方法有半定量乳胶凝集法，一般可作为定性半定量观察，国内多数医院采用乳胶凝集法。酶联免疫吸附法（ELISA），包括经典及快速ELISA法，一般用于精确测定D-Dimer。Boneu[6]认为ELISA法敏感性、特异性均优于乳胶凝集法，欧洲急性肺栓塞诊断和

8、治疗指南也指出传统乳胶及全量乳胶凝集法敏感性低，不能用来除外肺栓塞。亲岩便锥印区垒鞠罕详井睁觉磷獭况绩嘘话悲叶呛棕蹬役尘歌浪慎董呵捧急性肺栓塞诊断进展_安贞医院急性肺栓塞诊断进展_安贞医院心肌肌钙蛋白T（CTnT）CTnT目前可以用于PE危险分层。CTnT是一个敏感而特异的标志物，可检测出非常小量的心肌细胞损伤。严重PE患者可发生心肌缺血，从而导致进行性右室功能障碍。对于已确诊的PE患者，CTnT升高者，其院内死