病人入院护理评估记录单学习资料.doc

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1、病人入院护理评估记录单精品文档四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单姓名_____性别___年龄___科室_____床号___住院号_____职业_____婚姻___民族___文化程度____诊断_____入院日期时间一、生理评估入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它生命体征T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp______mmHg意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□其它自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□

2、大部分需他人照护□全部需要他人照护语言表达□清晰□含糊□失语□其它饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白尿□留置尿管□人工瘘管□其他____大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其他____睡眠□好□一般□差□其它皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿□破溃□皮疹□其他静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC□其他____二、安全评估1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张□其它2、生理安全过敏史:□无□有：药物______

3、_食物________其他________皮肤压疮：□无□高危□有跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是□否3、陪护人员□无□有三、心理、社会评估1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应2、家庭支持系统□完整□不完整□无3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育□其他五、专科护理评估、处置：收集

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