血流动力学与氧代谢监测-陆国平电子教案.ppt

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1、血流动力学与氧代谢监测上海市小儿急救中心复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平血流动力学心泵外周循环组织细胞输送营养、排出废物血流动力学共同通路早期休克：组织灌注不足晚期休克：血压下降循环系统认识主要在于输送与灌注休克:组织有效灌注不足/血流分布异常所致广泛的细胞低氧性急性循环衰竭稳定循环系统是输送满足灌注的基本条件监测的转向氧代谢监测理论和技术发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略对危重病人的治疗由以往的调整血流动力学转向改善氧代谢状态改善组织氧代谢为休克和其他危重症治疗的基本目标血流动力学监测的基础系统表现心泵血管组织交感监护内容前负荷、心肌收缩力后负荷、心率/心律P

2、VR、SVR氧输送和氧代谢SystemicVascularResistance外周血管阻力Fluidvolume液体容量AfterloadPreloadCO治疗参数-心血管＋液体复苏－利尿＋正性心肌肌力药物－负性心肌肌力药物＋血管收缩药物－血管扩张药物心源性休克三个成份(ESC2012)心血管心率脉搏/CRT血压（早期正常，晚期下降）末梢器官灌注(三个窗口)脑皮肤肾脏组织灌注不良高乳酸血症ScvO2降低PtcO2/StO2降低血流动力学监测心率（HR）、心音脉搏：足背、桡部脉搏与大动脉脉搏，CRT无创动脉血压（SBP）无创心功能：心脏超声、TEE、TTD、USCOM、胸腔生物电阻抗

3、法:NICOM技术CO2部分重复法（NICO）等无创监测血流动力学监测Swan－Gans导管、PiCCO技术监测等：中心静脉压（CVP）、有创动脉压（ABP）右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）、肺循环阻力（PVR）、全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血量（ITBT）心排（CO）与心排指数（CI）、心肌收缩力（dp/dt），EF（60%,>45）、FS（34%，>28）外周血管阻力（SVR）及局部内脏血供有创监测氧代谢监测氧动力学参数：氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、氧摄取率（O2ER）氧代谢参数：SPO2、血乳酸、混合静脉血氧饱和度(

4、SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、PtcCO2全身氧代谢指标氧代谢监测胃黏膜内PHi测定（基本摒弃）舌下二氧化碳测定（PsLCO2）正交极化光谱成像(OPS)近红外线脑氧测定（NIRO-200N，INVOS-5100、TASH-100）局部氧代谢指标局部灌注pHiOPSPtcO2PtcCO2StO2前负荷CVPPAWPGEDVITBV后负荷SVRPVR心排量COCISV心肌收缩力SV/SVIEF/SFdp/dt全身灌注DO2VO2PHLACSvO2/ScvO2有创血流动力学监测CVP反映右心功能和有效循环血容量负荷、循环血量、静脉张力和胸腔内压，不能反映左心的功能结合

5、血压、脉搏等连续观察CVP变化可判断血容量、心功能及外周静脉压状况使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气(PEEP)等导致CVP升高：计算CVP1)撤除PEEP2)减去PEEPCVP作为压力指标替代容量负荷评价指标受到了挑战，只是压力指标，压力指标与容量曲线并不成直线相关，受到心室顺应性的影响中心静脉压近年来建议采用胸腔内容量变化ITBV替代CVP受到质疑MarikPE等荟萃分析，百余篇临床研究证明，CVP与液体反应没有相关性，仅两篇关于马的动物实验认为两者有一些相关性同时CVP不能反映左室前负荷，依据CVP不能判断病人在Frank-Stailing曲线所处位置MarikPE,Che

6、st2008,134:172-178有创血流动力学监测压力不再是液体容量反应性的指标症结:CVP和PAOP(PAWP)是容量状态的不良指标压力不再是液体容量反应性的指标Osman,etal.CCM2007心脏的充盈压无法预测液体容量反应性压力推导容量的敏感性和特异性≈50-55%容量状态评估SVV（SVVI）、PPV:predictingfluidresponsiveness40patientsundergoingelectiveOPCABGChest2005,128:848–854ITBV、SVV、GEDV:Cardiacpreload肺动脉漂浮导管(PAC)肺动脉漂浮导管监测血

7、流动力学是临床血流动力学监测的金标技术要求高，并发症多而逐渐被替代有创血流动力学监测经肺热稀释脉搏轮廓技术(PiCCO)经肺热稀释法（TPTD）：PATD和跨肺双指示剂稀释技术＋动脉脉搏波形（pulsecontour,PC）分析技术结合，同时具备连续C心排量、容量指标、血管阻力监测PiCCO只需深静脉和动脉置管即可完成，不需要漂浮导管PiCCO对心排的监测与肺动脉导管温度稀释曲线相关良好有创血流动力学监测PMANFREIDOKUSCHULUNGPi