强迫症状问卷.doc

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1、强迫症状问卷姓名：性别：年龄：日期：年月日说明：强迫症状问卷包括问卷甲、问卷乙两部分。问卷甲中19个问题（项目）每个问题只回答“是”或“否”；问卷乙中5个问题（项目）每个问题按五级（0-4）计分。问卷甲指导语：请您根据自己近一个月以上的情况和感觉，请您对下述问题如实进行作答，回答“是”计“1”分，回答“否”计“0”分。问题计分您是否有不愉快的想法或影像重复地侵入脑子里，而觉得烦恼，例如︰1.烦恼会弄脏（尘土、细菌、化学物、辐射线等）或得病，例如艾滋病？2.过于关心物品（衣服、家具、工具、书本等）是否摆得整齐？3.死亡的影像或其它恐怖的事件？4.自己无法接受的宗教（亵渎神明）或性方面的想

2、法？5.想放火、抢劫民宅？6.想用车子去撞人？7.散布疾病（给别人艾滋病）？8.担心失去有价值的东西？9.因为自己不够小心而伤到自己心爱的人？您是否经历过忧虑某些不要的或无意义的冲动，例如︰10.伤害心爱的人的身体、推陌生人去撞车子、开车子反向行驶、不适当的性接触、毒死宴会的客人？您是否感到被迫去做某些重复的动作，例如︰11.过分的或仪式性的清洗？12.检查灯的开关、水龙头、瓦斯炉、门锁？13.算数字、安排、平衡的举动（例如︰两边的袜子一样高）？14.不断地重复例行的动作（起立、坐下椅子﹔进出门坎﹔点燃、熄灭香烟），直到觉得对劲为止？15.必须触摸人或物？16.不断地重复读或写，寄信之

3、前重复的打开或黏贴信封？17.不断地检查身体以便查出何处有毛病？18.逃避颜色（红色代表血）、数字（13、4是不吉利的）、字眼（D代表死），这些都跟不幸的事件或不愉快的想法相关？19.必须「忏悔的」或不断的要别人给予保证你说的或做的是正确的？问卷甲总分：若您的答案中选择「是」达到二项或以上时，请继续回答下列「乙」的部分问卷乙指导语：下面的问题跟您在问卷甲中的重复想法、冲动、影像、或行为相关。请回想这一个月当中的情况，自0到4当中选一个最适当的数字填写在计分栏中。问题计分X1一般而言，您每天被强迫思考或行为占据多少时间？(0)没有(1)轻微（少于1小时）(2)中等（1-3小时）(3)严重

4、（3-8小时）(4)极严重（多于8小时）X2强迫症状让您多沮丧？(0)没有(1)轻微(2)中等(3)严重(4)极严重（失能的）X3多困难去控制它？(0)完全控制(1)大多能控制(2)中等度控制(3)很少能控制(4)无法控制X4它让您逃避做事情、到任何地方或会见某人的程度如何？(0)没有逃避(1)偶而逃避(2)中等度逃避(3)经常逃避(4)极度（几乎待家中）X5它干扰您的学业成绩、工作或社交生活、居家生活的程度？(0)没有(1)轻微干扰(2)确实有干扰到功能(3)很多干扰(4)极度（失能的）问卷乙总分：分数统计：问卷甲总分=问卷甲中1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、1

5、3、14、15、16、17、18、19项目计分之和；问卷乙总分=问卷乙中X1、X2、X3、X4、X5项目计分之和。结果分析：问卷甲总分≥2，并且问卷乙总分≥5，视为有临床意义，需看精神科医师，以便得到更进一步的诊断与治疗。