学生返校前健康状况摸排及承诺书.doc

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1、**中学学生返校前健康状况摸排表及返校学生承诺书一、返校学生基本信息：学生姓名所在班级：户籍所在地（省

2、市

3、县

4、镇）：现住址（县

5、镇

6、社区或父亲电话：母亲电话二、学生返校前健康状况摸排：1、返校前14天你（是否）否去过陕西省以外的地方；2、返校前14天你及你的家人（是否）否与来自湖北或国外人员有密切的接触；3、返校前14天你及你的家人（是否）有发热、咳嗽等症状；如果有此症状，（是否）就医；（是否）有明确的诊断证明；三、返校学生承诺书：本人姓名，所在班级。我承诺以上答复全部属实。并保证做到：如果在

7、返校前14天我有出陕西省经历、或我及家人与来自湖北或国外人员有密切的接触、或本人及家人有发热、咳嗽等疑似症状等情形，我会如实报告给班主任。否则，我愿意接受隔离等防控措施并承担相应的法律责任，由此产生的费用，全部由本人及家长承担。同时，本人也郑重承诺：进校后坚持戴口罩、勤洗手、不聚集，遵守学校疫情防控的各项规定。否则承担相应处分和后果。家长（监护人）签名确认：班主任：（学生上交后审查，签字）备注：学生按此格式如实手写承诺书，周一早上返校后交班主任