2020返校学生健康状况核查表.doc

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1、表2:返校学生健康状况核查表班级:填表时间:2020年月日序号姓名性别家庭住址监护人及联系方式当前身体状况节假日期间情况月日—月日核实人社区(镇、村)联系人联系方式备注健康发烧乏力咳嗽出行情况参加宴会情况是否接触重点疫区来源人员1234567891011121.由各班级班主任对所属学生放假期间健康状况和出行情况进行核查,务必核查到村(社区)干部,了解真实情况;2.发现核查情况与学生家长自报情况不相符时,要及时报告学校防控办。

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