糖尿病患者随访管理.ppt

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1、糖尿病患者随访管理随访管理目的随访管理原则随访管理方式常规管理和强化管理随访管理目的评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预防或延缓糖尿病并发症监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/伴发疾病的变化充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能减轻就医负担随访管理原则个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、

2、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导随访管理原则及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理随访管理方式上门服务门诊电话常规管理和强化管理的定义和对象常规管理强化管理定义是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，以及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，

3、以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、体重等检测指标更全面、检测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。常规管理和强化管理的定义和对象对象实行常规管理：血糖水平比较稳定无并发症或并发症稳定的患者不愿参加强化管理的患者；通过强化管理后，已排除强化管理条件的患者。实行强化管理：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人；其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，I型糖尿病（包括成人迟发性自身免疫性糖尿病LADA);治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与

4、频度随访内容常规管理强化管理A.了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少6次每年至少12次B.非药物治疗饮食治疗指导运动治疗指导心理治疗指导体重控制指导戒烟指导每年至少6次每年至少12次糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度C药物治疗合理用药指导每6个月至少评估1次每3个月至少评估1次D健康教育和患者自我管理指导糖尿病及相关并发症防治知识和技能;患者自我管理的知识和技能；提高患者随访管理的依从性每年至少6次；侧重于：提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗提高患者自我监测水平提高患者自我管理能力每年至少12次在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治

5、内容糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随访内容常规管理强化管理E临床监测指标血糖每周1次有条件者可做每周1次空腹血糖，1次餐后2小时血糖。餐后2小时血糖的测量最好选择在早餐、午餐或晚餐等不同时间点交替测量。根据病人情况，有无并发症，由医生确定血糖测量次数；对于病情稳定的患者，每天1次测量，（不同时段间隔测量），有条件者每天1次空腹，1次餐后2小时血糖糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度血压伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执行，血压要控制在130/80mmHg以下，未达标者要加强日常监测，至少1个月1次未伴发高血压者，至少每年1次伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执行，

6、血压要控制130/80mmHg以下，未达标者要加强日常监测，至少1个月1次未伴发高血压者，至少每年1次体重每次随访测量每次随访测量血脂每年1次每年1次E临床监测指标随访内容常规管理强化管理糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容随访内容常规管理强化管理E临床监测指标糖化血红蛋白HbAlc每6个月1次，让患者理解检测该指标的意义每3个月1次，血糖稳定者半年测量1次,让患者理解监测该指标的意义尿微量白蛋白每年1次每年1次心电图每年1次每年1次尿常规每年1次每年1次神经病变每年1次，有病变的及时就诊；检查内容主要包括询问主诉，感觉运动神经检查等每年1次，有病变的及时就诊；检查内容主要包括询问主诉，

7、感觉运动神经检查等糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随访内容常规管理强化管理E临床监测指标视网膜检查每年1次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊每年1次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊足部检查每年1次，有病变及时就诊每年1次，有病变及时就诊颈动脉超声检查选择做60岁以上、伴高血压、高血脂、缺血性心脑血管疾病、周围血管疾病的糖尿病患者每年1次糖尿病管理年检指标血糖（空腹，餐后）糖化血红蛋白血脂尿微量白蛋白糖尿病眼底检查糖尿病足的检