糖尿病患者的麻醉管理.ppt

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1、糖尿病患者的麻醉江苏大学附属医院麻醉科王燕糖尿病患者的血管长成了这个模样高血糖—血管内皮损伤舒张血管的前列环素、NO减少，收缩血管的内皮素增加——血管收缩性增强，舒张性减少高血压——内皮细胞机械性损伤抑制血管内皮细胞DNA合成—损伤内皮蛋白质非酶糖化——内皮细胞表面蛋白受损内皮损伤—-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出——血小板在受损部位聚集——内皮细胞、巨噬细胞释放生长因子——平滑肌细胞向内膜迁移增生——粥样硬化内皮损伤——动脉粥样硬化内皮损伤—-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出——血小板在受损部位聚集——内皮

2、细胞、巨噬细胞释放生长因子——平滑肌细胞向内膜迁移增生——粥样硬化糖尿病的血管糖尿病、血糖高糖水里、内皮泡血管硬、腔变小血流不畅事不小血压要高灌注好糖尿病—神经病变胃肠道自主神经病变—胃轻瘫、腹泻、便秘、恶心呕吐心血管自主神经病变——静息时心动过速、体位性低血压、无痛性心梗、心脏猝死泌尿——尿储留、尿路感染、尿失禁、阳痿周围神经病变—麻木、发冷、蚁行、发热、触电糖尿病—骨关节病胰岛素缺乏—钙磷镁代谢障碍—-骨质疏松周围神经病变—疼痛感觉异常—关节运动障碍血管病变—骨关节营养不良—关节面关节囊破坏、骨质病

3、变结缔组织长期暴露于高糖环境下糖化—关节强直磺脲类降糖药—钙盐丢失—骨质疏松病史采集既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况、酮症酸中毒、高渗性晕迷有无糖尿病并发症：心血管、自主神经（体位性低血压、膀胱痉挛、胃轻瘫）。体格检查外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压检查关节僵硬症状：祈祷手势（当患者两手并拢时，几乎不能并在一起，预示困难气道）气道评估：颈椎、下颌活动度实验室检查ECG：心肌缺血生化检查：血糖、血电解质、肾功能尿常规：葡萄糖、酮体、尿蛋白早于肌酐

4、上升HbA1c：评价近2个月血糖控制情况，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。手术时机HbA1c>8.5%推迟择期手术合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合征）推迟择期手术术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。术前准备1、手术当日停

5、用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。术前准备2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量见专家共识。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁

6、食，减少对常规血糖控制方案的干扰。术前准备3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。麻醉选择理想的麻醉应有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等。一般来说，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体

7、代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大，术中应加强麻醉管理，避免加重已存在代谢紊乱。麻醉关注点反流误吸困难气道循环动力学波动术中血糖控制围术期血糖控制目标严密的血糖监测控制高血糖避免低血糖血糖监测动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。监测频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。术中1~2

8、小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。围术期血糖控制目标1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmo