浙江省抗菌药物临床应用督导检查评分表(三级医院).docx

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1、浙江省抗菌药物临床应用督导检查评分表（三级医院试行版）（总分100分）地区：医院：医院等级：检查人员：检查时间：年月日总得分：　2014年10月表一、医疗机构抗菌药物临床应用管理落实情况（总分25分）检查人员：得分检查内容具体情况分值检查方法得分(可精确到0.5分)备注1.建立健全抗菌药物管理工作组织架构和管理制度，切实有效发挥管理主导作用.（2分）有符合要求的抗菌药物管理工作组织架构和完善的管理制度，有多部门协作机制，部门职责分工明确1查看工作组等医院管理组织设置文件，人员组成是否合理，相应制度是否完善，有无明确的管理工作牵头部门、分管职能部门是否分工明确等能有效开展全

2、院抗菌药物临床应用常态化管理工作1查看是否有每月对全院抗菌药物临床应用开展管理工作的原始材料和有关记录2.签订抗菌药物合理应用责任状并进行有效考核.（2分）已签署责任状。责任状指标设定科学，能够结合上一年度责任状情况持续改进1查看责任状、内外各科室及各指标的差异化、设置考核指标的依据及材料，与上一年度相比，各项指标要求能体现出持续改进对各临床科室上一年度责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施1查看上一年度的年度考核资料，有动态监测数据、年终考核具体数据及奖罚措施3.抗菌药物品种、品规管理.（4分）抗菌药物品种数、品规数符合规定，并向卫生行政部门备案2医院有明确品种品规目

3、录，查询医院近一年内或最新一次供应目录调整以来，全院抗菌药物采购清单，结合表三抽查发现的使用品种，符合国家对相应等级医院的品种品规数规定并有备案（三级综合性医疗机构不超过50种，二级综合性医疗机构不超过35种，口腔医院不超过35种，肿瘤医院不超过35种，儿童医院不超过50种，精神病医院不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）不超过40种，而且各类抗菌药物品规数量符合要求）。有目录得1分，符合规定并备案得1分查出门诊使用特殊使用级抗菌药物（按省级目录），该大项0分抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理1医院供应目录有青霉素G、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛、克林霉素、阿米卡星、

4、红霉素类、SMZco等国家基本药物或经典品种，基本没有性价比差、循证证据少的品种（如非以上经典一、二代头孢，非经典酶抑制剂复合物等），分级目录符合省级目录目录外药品临时采购管理符合规定1有目录外药品临时采购操作程序或制度，采购符合《管理办法》规定，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不超过5例次4.严格医师抗菌药物处方权限管理。严格落实抗菌药物分级管理制度.（3分）对医师考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限1每年至少有一次对全院医师培训并考核（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片），全院95%以上具有处方权医师接受培训并考核合格（包括现场和网络培训、考试）再次授

5、予相应处方权限的文件（新职工为第1次）有落实处方权限和分级管理的相应措施，具有可操作性2有各医生抗菌药物使用分级权限的名单，有电子化分级管理措施并能切实落实到位。纸质处方和纸质医嘱该项0分5.切实开展临床应用管理.（12分)落实抗菌药物处方点评制度3查看处方点评制度是否合理可行，点评小组人员组成是否合理，查看是否每月开展门急诊处方抽样点评或全处方点评、清洁手术围术期预防使用点评以及其他专项点评工作，综合评估给分有提高抗菌药物治疗使用前临床微生物标本有样必采送检的可行措施2查看制度、培训、督查记录，现场查看有无具体可行的提高抗菌药物治疗使用前临床微生物标本有样必采送检的措施

6、静脉使用抗菌药物管理措施2查看有无专门管理措施，包括限制门诊输液和静脉输注抗菌药物处方、撤销门诊输液等，以及针对性管理措施的成效开展II、III类切口手术抗菌药物预防使用管理1查看具体原始材料和记录、有无全院或针对医生个人反馈等动态监测全院及临床科室抗菌药物使用率和使用强度等指标，并予排名、内部公示1查看动态监测数据（至少每季度一次）以及排名、内部公示材料，须有各科室动态监测对全院使用量排名前位的抗菌药物有干预措施1查看有关制度和全院使用量（DDDs和使用金额）排名前十位抗菌药物的全院公示材料（至少每季度一次），查看对排名前位的有无院务会、工作组等讨论记录，有无调查分析和

7、暂停用药等处理发现临床不合理使用有适当的干预措施1查看对处方或住院医嘱点评为主发现的不合理使用情况，有无工作组讨论分析，有无针对性干预及相应记录对有明显不合理使用的医师有处罚措施1查看对处方或住院医嘱点评为主发现的存在明显不合理使用的医生，有无谈话、全院通报或院网公示、经济处罚、暂停处方权等处理措施及具体记录6.其它.（2分)抗菌药物临床应用管理支撑体系建设1查看感染性疾病科、临床药师、临床微生物室设置，现场查看工作开展情况以及工作人员对抗菌药物临床应用管理的职责及对医院管理制度的熟悉程度抗菌药物临床应用管理两网建设1查看有无