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1、解读《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》陆权上海交通大学附属儿童医院(上海200040)中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑部近期制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(以下简称《指南》),并已在今年中华儿科杂志第2期刊出[1]。在此,就《指南》的背景、定义、要点和特色等谈点想法。1背景咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一,而以咳嗽作为惟一或主要症状且持续难愈的慢性咳嗽往往成为医师认识不足的治疗难点。在儿科临床实践中,很多因咳嗽而就诊的患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚至“肺炎”
2、,大量使用着各种抗菌药物、糖皮质激素等,当然更少不了化痰止咳药物。诊断的混乱、鉴别诊断的忽略和治疗学上的盲目性显而易见,似乎咳嗽就是病。近20年来,欧美国家对成人咳嗽的原因及其诊治进行了多方面系统研究,制定了有关咳嗽的诊治指南,2005年中华医学会呼吸病学分会也制定出我国成人咳嗽的诊断与治疗指南[2],美国、欧洲、新加坡、澳大利亚以及日本等国均制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南[3-7]。近年,《中国实用儿科杂志》(2004年第12期)和《临床儿科杂志》(2007年第6期)也有这方面的专题讨论、综述以及临床报道
3、,但尚缺乏针对病因的多中心、前瞻性流行病学调查,对于慢性咳嗽的定义、诊断与治疗也缺乏统一的标准,因此有必要制定我国儿童慢性咳嗽诊治指南。2007年9月,《中华儿科杂志》编辑部在江苏省扬州市召开了《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》,将《指南》初稿供儿科呼吸界专家及临床儿科医师讨论和征询意见,在此基础上修改形成《指南》初稿第二版,并再次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组十余位专家的审核,最后召集相关专家、教授参加定稿会,确定了《指南》的相关内容。应该讲,《指南》的终稿集中了儿科呼吸界专家及临床儿科医师相
4、对一致的观点,是集思广益的产物。2慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义和诊断标准在文献上并不统一,Shann[8]指出健康的平均年龄10岁儿童,其1d中可以有10次咳嗽(上限达34次),大多发生在白天,一旦有呼吸道感染则每天咳嗽的次数就增加。1个健康儿童每年可以发生5～7次呼吸道感染,若每次持续7～9d,则1年中就可能有50d在咳嗽[9,10]。这说明咳嗽是十分常见的症状,更是机体的一种正常防御反射。Curley等[10]认为慢性咳嗽是指每天均有咳嗽,症状至少持续3周,且咳嗽是唯一的症状,不伴咳血,无慢性呼吸道疾
5、病,胸部X线检查无明显病变者。这一定义实质上排除了许多有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽,但其在时限上又显得较短。2004年欧洲呼吸病学会Morice等[4]对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周。McGarvey[11]针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实,也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周,而3～8周作为一个重叠期(overlapperiod),称之为亚急性或迁延性咳嗽。2006年,以Irwin为主席的美国胸科医师协会(ACCP)制定了慢性咳嗽诊断和处理的循证临床实践指南[12],其
6、中慢性咳嗽定义是>8周,而中华医学会呼吸病学分会哮喘学组指定的成人《咳嗽诊断与治疗指南》[2],其界定的标准也是超过8周。近期,国内文章也认为小儿慢性咳嗽的诊断标准应界定为>8周[13]。很显然,标准的差异也正是制定《指南》首先需要明确的一个关键。这次中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑部制定的《指南》中明确了儿童慢性咳嗽的时限标准是>4周,这就与ACCP指南中的儿童标准相一致[3]。定义标准的统一必将有利于今后儿科慢性咳嗽资料的总结、分析以及相互间的比较和国内外的交流。3儿童慢性咳嗽的病因
7、传统上,成人慢性咳嗽的三大病因是哮喘及相关疾病(包括咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎等)、鼻窦炎及鼻后滴注综合征和胃食管反流性疾病,而约19%～62%慢性咳嗽病例的病因可能是多元性的。Irwin在1981年就提出以咳嗽反射解剖通路作为诊断的线索和思路,2000年又作了修正,这种观点一直延伸到2006年ACCP关于慢性咳嗽诊断和处理的循证临床实践指南中[12]。解剖学通路诊断方法提高了成人慢性咳嗽的诊断水平,使病因明确的概率达到90%。但是,这一诊断方法并不完全适用于儿童,也并未得到相同的诊断
8、效果[14,15],这表明儿童慢性咳嗽的病因有其特点。《指南》在病因一节中首先列出不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因。婴儿期(<1周岁)常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管、支气管、肺发育异常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常等,其中先天性疾患就是该年龄段儿童的特色;幼儿期(1周岁～)除呼吸道感染和感染后咳嗽外,重点列出了上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结核等;学龄前期(3周岁～)则尚须考虑
