反思癌症确诊的延迟：诊断到底有多难？.pdf

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1、国际International反思癌症确诊的延迟诊断到底有多难?■可疑癌症的转诊延迟不应归结于医生较差的专业表现，而应探索其他可能原因及改进策略。文／GeorgiosLyratzopoulosJaneWardleGregRubin译／邹军饶洁校／于世英癌症的及时确诊是大众媒体的一低(<1％)。这意味着绝大多数有这些间的强预测因子，因此从就诊到明确个常见主题，也是提高生活质量倡议症状的患者实际上并未罹患癌症。诊断的时间延长可能增加疾病分期进中越来越普遍的话题之一。尽管癌症症状的特异性很低，约展的风险，并使临床结果变差“。然英国卫生部长提议在英国国家

2、健80％随后确诊为癌症的患者在第1次而，由于有疾病进展快、预后差的晚期康服务体系(NHS)选择网站上对全科(50％患者)或第2次(30％患者)咨询后癌症患者的混淆，使得尽管迅速转诊医师进行排名，并将可疑癌症患者(这被转诊至医院肿瘤专家处。但仍有了这类患者，但还是让观察性研究的些患者随后确诊为癌症)转诊给肿瘤相当一部分(20％)癌症患者因相关症解释具有挑战性”。专家的速度作为排名标准。但该政策状在转诊前咨询过3次或以上初级医多次咨询也会对癌症患者的医有据可循吗?其主要假设是这些患者疗保健医生。这些数据常被政策制定疗过程造成不利影响，且患者家属会在转

3、诊前的多次初级医疗咨询主要反者和癌症慈善机构认为反映了一个可对一个快速诊断表现出强烈偏好”。映了医生较差的专业性表现，而不是避免的诊断延迟。本文中，我们使用另外，根本没有想到癌症的诊断，或对其他因素，如临床复杂性、合理的观察术语“多次咨询”表示在转诊前有3次这种诊断怀疑没有采取任何进一步行等待或初级医疗保健中进行适当检查或以上初级医疗咨询。动，也会扰乱医生的诊断。的需要。在这里，我们回顾了转诊前多次咨询的发生情况，并讨论了如何更为何要重视多次咨询?为何发生多次咨询?好地理解不同癌症之间的区别，以提患者进行初级医疗咨询的次数与对不同的癌症分别考虑，

4、这对于高诊断的及时性。其从就诊到因癌症转诊的~-,tJ司延长有深入理解诊断的挑战性至关重要。尽关。国家审计数据显示，进行3次咨询管通常涉及一个单独个体，但癌症仍多次咨询常见吗?的患者明确诊断需要的平均时间为34是一个高度异质性疾病，由于来源于绝大多数有症状的癌症患者在初天，进行4次咨询的患者为47天，进行5不同器官和系统，因而有不同症状级医疗时，其症状的阳性预测价值往次或以上咨询的患者则为96天。。然而，国家审计和患者调查数据显示，往很低。即使是“危险信号”症状(如直区间数据右偏意味着很多患者经历了多次咨询的最强预测因子是肿瘤部肠出血、吞咽困难、

5、咯血和血尿)，也仅更长的时间才转诊，例如1／4的患者咨位。在有多次咨询的患者中，30％～在

6、”——与那些大多数仅有非么该分类可能有助于提高决策支持助理解归责因素，并明确有哪些改进特异性症状(如背部或腹部疼痛)的癌和质量改进的疾病检测技术和干预措的可能(表1)。症患者相比，大多数有很特异性症状施，为指导今后的实践、政策和研究提(如可触及的乳房肿块或可见的皮肤供了一个有用的框架”。将多次咨询的中度诊断难度的癌症缺损)的癌症患者会更少进行多次咨患者比例作为衡量诊断难度的标准，一些罹患中度诊断难度的癌症询。因此认为多次咨询的癌症患者比癌症可分为：难以想到的(>30％的患(如结直肠癌和肾癌)患者具有一些特例可能是初级医疗中患者首次就诊时者)、较易

7、想到的(<10％的患者)和中异性症状，但其他一些患者的症状则难以疑诊癌症的标志。度诊断困难的(10％～30％)(表1)。不那么典型。对这类癌症诊断可能有另一个相关因素是在初级医疗中帮助的干预措施也适用于所有癌症。需对患者的非特异性症状进行初步检难以想到的癌症决策支持干预具有特别价值。专业的查。这是很好的临床实践，但也因此常这些癌症中绝大多数患者在初级技能或检查(如影像学或内镜检查)也需要额外的咨询来讨论检查结果并制医疗时往往仅表现出非特异性症状。例可能很有用，另外，安排与专家进行病定后续计划。在讲英语的国家中，初如，2／3多发性骨髓瘤患者表现为背

8、部例讨论也会有所帮助。在国家初级保级医疗中癌症诊断的审计显示约80％疼痛，近一半胰腺癌患者表现为腹痛”。健审计中，全科医生认为更好的检查