医院医疗质量管理方案.doc

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1、医院医疗质量管理方案医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与 安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发 展。 二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进 的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施 规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要 临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗

2、护理、医技、 药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗 护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管 理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷 进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、 技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章 制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和 考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，

3、由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监 督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、 考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制 小组三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理、药事、医院感染、输 血、医疗事故预防及处理管理小组。分别负责相关事务和管理工作。四、 健全规章制度：1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度， 认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常 规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度 及规范⑵危急重症抢

4、救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制 度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及 死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病 登记及报告制度⑾业务学习制度3、医技科室要建立标本签收、查对、 质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、 病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管 理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加 强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入 制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。2、新进人员

5、岗前教育，必须 进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量 管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人 员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人 员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习 卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会 定期对各类医务人员进行＂三基＂、＂三严＂强化培训，达到人人参与， 人人过关。要把＂三基＂、＂三严＂的作用贯彻到各项医疗业务活动和质 量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急

6、诊急 救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建 立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、各级 医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医 院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法 规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师＂三基＂能力 和＂三严＂作风。（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进 行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、 院医疗质

7、量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科 室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、 职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管 理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指 标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及 双向反馈机制。（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论， 确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务 工作月报表和科室当月的质控工作总结。（3）、医务科、护理部、质控办、 信息科、院感办等

8、职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后 提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应 根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）、医疗质量