慢性心力衰竭-杨刚

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1、慢性心力衰竭主讲人：杨刚日期：2011年5月慢性心力衰竭（简称慢性心衰）定义：指在静脉回流正常的情况下，由各种心脏疾病引起心排血流量减少，因而不能满足组织代谢需要的一种综合症。主要特征：左、右心室功能障碍及神经体液调节的改变；常呼吸困难；体液潴留；运动耐受减低和生存时间缩短。其临床分：①左心衰②右心衰③全心衰我国诊断依据常有下列两种情况：㈠隐性或无症状性心衰㈡症状性心力衰竭㈠隐性或无症状性心衰特点：①有气质性心脏病史②有原发病症状，但无劳力性胸闷；气促；气短及呼吸困难等心力衰竭的症状。③心电图显示心室肥厚；超声心动图

2、显示：左心室射血分数<50%；X线显示左房室扩大，但无肺淤血。㈡症状性心力衰竭1、左心衰竭2、右心衰竭3、全心衰竭1、左心衰竭症状：①早期表现为容易疲乏，运动耐力减低；继之出现劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难，严重的不能平卧；咳嗽，咯痰或咯血性泡沫痰，最终呈端坐呼吸即肺水肿表现。②体征：心律（率）增快，心尖部出现舒张期奔码律，相对二尖瓣关闭不全的杂音，两肺底或全肺出现干性啰音或湿啰音。2、右心衰竭症状：①早期表现容易疲乏，上腹饱胀，肝区胀痛，食欲不振。恶心或呕吐，黄疸；晚期除上述症状外少尿或夜尿增多。②体征：a、紫

3、绀；颈静脉充盈或怒张；b、肝脏肿大和压痛，肝—颈返流征阳性，全身出现水肿，胸腔积液和腹水。3、全心衰竭（1）同时出现上述左、右心衰的临床表现。（2）辅助检查：有左、右或全心增大，心功能不全，肺淤血表现。国际对慢性心衰的诊断标准由于部分心力衰竭病人特别是老年人可无典型症状，而仅表现为疲倦，神智改变，有的恶心食欲不振。此外呼吸困难、疲倦、浮肿等表现又并非心力衰竭的特征临床。故心力衰竭的诊断应结合具体病情全面分析。对不典型病例可参照下表：充血性心力衰竭的国际诊断标准确诊心力衰竭应同时具备表中所述两项主要标准或者一项主要标准

4、加两项次要标准。心功能分级（根据美国纽约心脏协会（NYHA）标准）心功能Ⅰ级（无症状心力衰竭）：体力活动不受限制，日常活动无乏力、心悸，呼吸困难的症状。心功能Ⅱ级（轻度心力衰竭）：体力活动轻度受限，一般活动即有乏力、心悸、呼吸困难等症状。心功能Ⅲ级（中度心力衰竭）：体力活动明显受限，轻度活动即有上述症状。心功能Ⅳ级（重度心力衰竭）：不能从事任何体力活动，休息时亦有上述症状。上述分级是采用主观标准的四级分级。那么，客观上又是如何划分的？根据美国心脏协会（AHA）对NYHA1994年对心功能的再次修订，即客观检查手段，如

5、心电图，心脏负荷试验，X线胸片及超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，以A、B、C、D四级划分如下：A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查有心血管轻度疾病依据。C级：有中度心血疾病的的客观依据。D级：有严重心血管疾病的客观表现治疗后仍有心衰的症状特征。至于在不同的检查中，轻、中、重的标准如何判定，未提出具体规定，完全由医生作出判断。如：病人患有二尖瓣狭窄，劳动能力明显减退。检查二尖瓣口呈中等度狭窄，则判断为心功能Ⅲ级C；又如病人无主观症状，但检查结果客观上有主动脉瓣中度反流，心脏扩大，则为Ⅰ级C。目前的辅助检查

6、：①心电图②X线的胸片③二维超声心动图④多普勒超声⑤核素，心室造影和心肌灌注显象⑥冠状动脉造影及心肌活检等，有助于心衰的诊断。另外，实验室检查：如：血电解质。肝、肾功能等也有助于明确心衰的病因。血浆B型纳录肽和N-末端B型纳尿肽前体已可证实有助于心衰的诊断和预后译估。治疗方案和原则：一般治疗：（1）消除心衰的诱因：如感染：心律失常，尤其快速型心房颤动；电解质紊乱；肺梗死；用药不当；积极治疗和控制心血管疾病。如：高血压、冠心病等。（2）调整生活方式，如限纳摄入量，限体液摄入量，低脂饮食，戒烟，失代偿期须卧床休息，加强心

7、理疏导和减少各种精神刺激。药物治疗（已确定有效的药物）（1）血管紧张素转换酶抑制（ACE1）这类药物很多，但效果明显的数培哚普利每天一次8mg；有糖尿病伴高血压者用厄贝沙坦同服。（2）B受体阻滞剂，从小剂量开始，12.5mg/d；卡维地洛3.125mg/次，每日2次。2-4周可加倍，但须根据病情转换情况酌处。心率低于60次/分者不用。（3）利尿剂。从小剂量开始，呋塞米10-20mg/d，根据病情可逐步加量，必要时可静脉给药，其他亦可用依他尼酸，布美他尼托拉塞米。次选：噻嗪类药仅适用于轻度体液潴留伴高血压患者。其他还可

8、用氯塞酮，阿米洛利或氨苯碟啶亦为次选。药物治疗（已确定有效的药物）（4）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）适用于不能而授ACE且心脏射血分度（LVEF）低下者。此类药物种类亦多，但以氯沙坦钾，厄贝沙坦为首选。舒张压高者以缬沙坦坦首选。其余沙坦为次选。（5）地高率，采用维持量疗法，即起始便用固定剂量，0.125mg-0.25mg/d心衰伴快速心房颤