ARDS治疗与护理新进展课件.ppt

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1、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）申康康2014.5.29主要内容生理病理诊断标准治疗手段护理措施ARDS概述ARDS是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，肺血管通透性增加，肺质量增加，通气肺组织减少。出现低氧血症，两肺斑片状致密影，混合静脉血增加，生理性死腔增大和肺顺应性降低。急性期的形态特点是弥漫性肺泡损伤(即水肿、炎症、肺透明膜或出血)。大量肺泡塌陷导致肺内分流增加，是患者产生呼吸窘迫和低氧血症的病理生理基础。ARDS病理特点诊断标准自1967年Ashbaugh等首次提出急性

2、呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)之后，相继出现了若干关于ARDS的诊断标准。1994年，欧美共识会议(American-EuropeanConsensusConference，AECC)提出了统一的诊断标准。AECC标准①急性起病；②低氧血症，氧合指数(Pa02／Fi02)≤200mmHg③正位x线胸片显示双肺浸润影④无左心房压力增高的临床表现。同时，首次提出“急性肺损伤”(acutelunginjury，ALI)，即Pa02／FiO2、<300mmHg，同时满足上述其他标准，则

3、诊断为ALI。ARDSAECC标准的争议如没有明确地界定出“急性起病”的时问不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，此时氧合指数该如何判断ARDS胸片的诊断缺乏可靠性很难与心源性肺水肿鉴别诊断“急性肺损伤”的概念混乱ARDS柏林诊断标准ARDS治病因素直接因素感染误吸肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤间接因素严重脓毒症和感染中毒性休克严重非肺部创伤大量输血体外循环DIC药物毒性输血相关的肺损伤柏林诊断的进步将高危因素致ARDS的“发病时间”界定为一周内取消了“急性肺损伤”的术语计算氧合指数时，PEEP必须设定一个最小值根

4、据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度影像学诊断标准仍沿用既往标准，但柏林标准明确指出，胸部CT诊断ARDS的双肺致密影的特异性高于胸片剔除PAWP，引入其他客观指标(如超声心动图)排查心源性肺水肿。柏林标准的局限性病因区域预后预测肺血管病变及机械通气条件治疗手段肺保护性通气策略肺复张和高PEEP俯卧位通气高频振荡通气NO糖皮质激素ECMO肺保护性通气策略肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加PIP，发生肺损伤的可能性增加。不增加PIP，通气量降低，PCO2增加。刻意降低Vt，限制气道压力，适当提高PCO2，称为PHC。PCO2控制

5、在50-100mmHg，最好≤70-80mmHg。通常采用小潮气量通气和限制气道压实现：Vt选择6-8ml/Kg平台压（Pplat）在30-35mmHg以下维持pH在7.25-7.35。主要影响心脑血管系统，影响颅内压。肺复张（RM）与高PEEP尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好肺复张对早期ARDS患者的效果更显著随着ARDS的进展,肺进入纤维增殖期肺复张就无法有效改善氧合气压伤的危险反而增加肺复张相对禁忌症肺大泡气胸肺局部病变血流动力学不稳定肺复张对哪类患者效果更好？ARDS的病因继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎

6、)更容易复张目前的推荐意见在ARDS病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何RM1.控制性肺膨胀(SI)法2.PEEP递增法3.压力控制(PCV)法RM操作频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开RM对于ARDS患者脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷,从而发生严重的低氧血症为避免呼吸机脱开,建议采用密闭吸痰装置特殊雾化装置RM肺复张操作当观察到SpO2持续降低(>5min)时如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或两次肺复张未知PEEPARDS单纯增加FiO2不但解决不了氧合

7、的问题，过高的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用其他方式改善氧合，以达到增加氧合，降低氧浓度的目的。PEEP是行之有效的方式。PEEP目的增加功能残气量，提高氧合使血管外肺水重新分布使萎陷的肺泡重新开放并维持改善通气血流比PEEPPEEP能够防止肺泡塌陷低水平的PEEP只能使很少的肺复张对于ARDS,将压力持续维持在常用的PEEP水平(<20cmH2O)只能使小部分肺组织复张ARDS患者的肺复张贯穿于整个吸气过程PEEP设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO

8、2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降PEEP氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然