门特补偿流程.doc

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1、郁南县人民医院门诊特定病种即时报销流程指引一、职工医保门特即时流程：参保人到定点医院门诊就医↓提供本人身份证和《云浮市基本医疗保险特定医疗项目门诊手册》的首页定点医院是“郁南县人民医院”。↓收费处办理结算→患者缴清个人自付的费用↓定期收集参保人提供的资料、收费发票、费用清单、疾病诊断证明上报医保科。二、城乡居民医保门特即时报销流程：参保人到定点医院门诊就医↓提供本人身份证、城乡医保缴费发票、户口簿(户主页和本人页)有效证件复印件、疾病诊断证明↓收费处办理结算→患者缴清个人自付的费用↓定期收集参保人提供的资料，收费发票、费用清单、诊断证明上报医保科。云

2、浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目申请办理及报销流程需要办理云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目的参保人请留意以下程序。1、须提供身份证复印件、近一年门诊病历复印件、疾病证明书、一寸彩色相片、申请门诊特定病种的相关检查报告。（相关检查见附表2）2、填写好《云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目申请表》，选择两个社保定点医疗机构，在申请医疗项目上打勾。只能在选择的两个社保定点医疗机构看门诊可以报销。3、医保股收集完整资料后送专家组审批，一个月内完成审批工作。4、审批成功后，以审批之日起次月开始享受职工特定门诊。5、申请成功后，如果《云浮市基本医疗保

3、险特定医疗项目门诊手册》的首页定点医院是“郁南县人民医院”，参保人在郁南县人民医院就医发生医疗费，可以提供本人身份证到收费处办理即时结算（患者缴清个人自付的费用）。6、参保人如须增加病种项目和变更门诊定点医院的，于每年的5月和6月期间持《门诊手册》、相关的检查报告、疾病证明书和门诊病历复印件，到当地县社保局医保股填表办理。7、特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份；报销金额=(发票总金额-自费)×报销比例。(报销比例看附表1)附表1门诊特定病种基本医疗保险待遇标准序号疾病名称类别报销比例统筹金支付额标准（一年度）1类风湿关节炎（关节功能障

4、碍）A类65%4000元2高血压2期以上（含2期）3精神分裂症4癫痫5白内障（手术）6泌尿系结石（体外碎石）7帕金森病B类65%4500元8冠心病9慢性心功能不全10慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）11糖尿病12脑血管疾病后遗症（脑梗塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）13系统性红斑狼疮14肺结核15肝硬化（失代尝期）C类65%5000元16中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病17珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）18再生障碍性贫血19血友病20造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）21器官移植术后（抗排异反应诊疗）D类85%50000

5、元22恶性肿瘤23慢性肾功能不全（尿毒症期）E类85%70000元24艾滋病附表2申请门诊特定病种基本医疗保险待遇提供资料序号疾病名称所需的各项相关检验（报告）单1类风湿关节炎（关节功能障碍）血常规、血沉、关节X线检查、风湿三项、免疫全套2高血压2期以上（含2期）心脏彩超、肾功能、血常规3精神分裂症专科医院疾病证明书4癫痫脑电图、头颅MRI5白内障（手术）镜检、眼部B超6泌尿系结石（体外碎石）B超或X线检查7帕金森病头部CT或MRI、精神智能相关量表8冠心病血常规、心电图、心肌酶、肌钙蛋白、心脏彩超、冠心造影9慢性心功能不全血常规、心电图、心肌酶、肌

6、钙蛋白、心脏彩超10慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）乙肝丙对半、肝功能11糖尿病三次空腹血糖12脑血管疾病后遗症（脑梗塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）头颅CT或MRI13肝硬化（失代尝期）B超或CT、肝功能14中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病X线检查15珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）地贫基因检查、地贫筛查、骨穿16再生障碍性贫血骨穿、血常规、网织珠计数、骨髓检查17血友病凝血因子检查、因子活性测定、凝血检查18造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）各项检查19肾移植术后（抗排异反应诊疗）血常规、肝功能（血肌酐、尿素酸、内生肌

7、酐、尿蛋白自定量）20恶性肿瘤CT、病理报告21慢性肾功能不全（尿毒症期）血常规、肾功能、电解质、尿常规、乙肝、免疫功能全套郁南县人民医院医保科云浮市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种及报销须知门诊特定病种：1.类风湿关节炎；2.高血压病（Ⅱ期）；3.精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍（含狂躁症、抑郁症）、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病；4.癫痫；5白内障（手术）；6.结石病的碎石；7.系统性红斑狼疮；8.肺结核；9.艾滋病；10.残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功

8、能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目；11.帕金森病；12.冠心病；13.慢性心