颈源性头痛的诊断治疗

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1、颈源性头痛cervicogenicheadache武百山博士副主任医师首都医科大学宣武医院疼痛科www.paincenter.org.cn病例分析一张##,女53岁,头痛4个月就诊,患者于4个月前下楼梯时摔倒后出现头痛,集中在右侧,以颞部,枕部为主,头部活动时疼痛加重,呈持续性钝痛,口服芬必得可控制,一月后疼痛加重并扩展到左侧,口服芬必得不能控制,夜间难以入睡,口服曲马多疼痛可缓解.查体:双侧颈椎旁,双侧颞部,枕部,顶部压痛(+);颈椎活动受限;辅助检查:颈椎MRI,C2-5椎间盘变性,C2-3,3-4,椎间盘膨出诊断:颈源性头痛治疗:颈椎旁阻滞+痛点注射共

2、治疗4次疼痛消失至今无复发病例分析二李##,女性,14岁,头痛1年半,患者于1年半以前无诱因出现头痛,集中在左侧,以枕部,颞部为主,疼痛呈阵发性,夜间加重,常痛醒,口服去痛片有效查体:左侧颈椎旁,颞部,枕部,顶部压痛(+),颈椎活动可辅助检查:无,处理:诊断性阻滞左侧C2椎旁阻滞0.3%利多卡因20ml+曲安耐得5mg治疗一次一周内患者无疼痛发作颈椎旁阻滞+痛点注射(颞部,枕部,顶部)患者疼痛消失,至今无发作颈原性头痛的定义颈原性头痛学会将颈原性头痛描述为：在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部

3、僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。颈源性头痛概况1983年Sjaastad提出颈源性头痛1990年国际头痛委协会(internationalheadachesocietyIHS)颁布颈源性头痛的分类标准1995年Bogduk指出颈椎退行性变,颈椎间盘变性突出和肌肉痉挛是直接原因。颈源性头痛已经在临床被广为接受。颈源性头痛的诊断标准Sjaastad等认为颈源性头痛的三个特征：由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；按压颈部引起头痛；单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢颈源性头痛的诊断标准国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。把颈2神经

4、阻滞有效当作颈原性头痛的一个特征。而国际疼痛研究会（IASP）则对颈源性头痛的各种表现形式进行概括，但没有特指必须有确切的病理以明确诊断。国际头痛协会的诊断标准internationalheadachesocietyIHS（A）疼痛固定于颈部和枕部，可以放射至颞部，顶部或耳部；（B）在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；（C）至少包括以下一项：１.颈部被动运动受限,２.颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变,３.异常性肌肉压痛。（D）放射学检查至少发现以下一项：１.伸屈运动异常；２.异常体位；３.骨折，先天性异常，骨肿瘤，风湿性关节炎或其它病理改变。国

5、际疼痛学会的诊断标准InternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)Ⅰ单侧头痛，不累及对侧。Ⅱ颈部受累的症状和体征：a疼痛特点：１.疼痛性质相似，由颈部运动和或单一长久的头部姿势引起的疼痛。２.疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。b单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。C颈椎活动范围减少。倪家骧临床实践中颈源性头痛诊断标准疼痛集中在一侧或两侧上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据疼痛范围符合分布规律头颈部的外伤史诊断性阻滞影像学特点：颈椎MRI椎间盘的改变颈椎-

6、X线颈源性头痛的解剖学基础第１颈神经在寰椎后弓上方发出后支内含感觉神经纤维,支配枕下三角的一些短小肌肉(Bogduk1982)第2颈神经从椎板间隙中出来，支配寰枢关节中外侧,胸锁乳突肌,斜方肌,半棘肌,夹肌以及中颅窝(Nurten2005)C1-3分布到高位椎管,脊椎间关节,相邻椎间盘并与交感神经相连(Mendel1992).寰枕、寰枢关节颈源性头痛的发病机制头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配颈神经和三叉神经核团之间有联系,C1-3颈髓同时接受来自三叉神经和颈神经的伤害性传入信号(Nurten2005)颈部肌肉,颈椎椎间盘,颈椎关节的

7、关节囊,韧带等变性刺激神经根或其周围支(Anderson2003,Pollman1997,Jansen1989)颈椎间盘突出在颈源性头痛中的作用神经根处加入髓核可引起大鼠脊髓背角WDR神经元对伤害性刺激的放电增加，提示髓核是导致痛觉过敏的关键性物质(Anzai2002)大鼠自体纤维环或髓核移植入大鼠硬膜外腔，可分别产生热痛觉过敏与机械痛觉过敏，其机制与椎间盘组织中的磷脂酶A2和一氧化氮（NO）释放增加有关(Kawakami1996)颈椎间盘突出在颈源性头痛中的作用椎间盘内的致炎物质漏逸至周围组织产生炎症反应与免疫反应刺激神经末梢伤害感受器引起疼痛，释放神经肽

8、（尤其是P物质，降钙素基因相关肽）、神经生长因子等，