胰腺外科-上海第二医科大学附属瑞金医院课件

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1、胰腺外科学PancreaticSurgery上海交通大学医学院瑞金医院外科胰腺的解剖位置PancreaseHeadNeckBodyTail胰腺病学Pancreatology基础知识和基本方法解剖学组织学生理学病理生理学诊断学影像学临床理论与实践急性和慢性胰腺炎胰腺囊肿性疾病胰腺癌和壶腹部癌胰腺内分泌肿瘤胰腺损伤Don’tforgetpancreas胰腺癌(包括壶腹部癌)PancreaticCancer发病情况致病因素病理学临床分期临床表现和诊断手术治疗发病情况EpidemicSurvey胰腺癌发病率有逐年增多的趋势。每十年约增加15％美国：发生频度

2、第8位居恶性肿瘤死亡的第4位（肺癌、大肠癌和乳癌）日本：居恶性肿瘤死亡的第4位（胃癌、肺癌和肝癌）北京：发生频度男性第8位居恶性肿瘤死亡的第6位女性第10位第9位好发年龄：40～70岁病人约占80％男性比女性多见好发部位多发生于胰头部，约占2/3，其次是体尾部约占1/4。全胰癌较少致病因素Etiology与年龄增长有关与富含脂肪和蛋白质饮食有关与吸烟饮酒有关与糖尿病有关与慢性胰腺炎有关组织分类Pathology1．胰管癌胰管上皮细胞癌，约占90％2．腺泡细胞癌3．胰岛细胞癌分期StagingHermerck分期(1974)I期，局限性病变II期，

3、侵入周围组织III期，有局部淋巴结转移IV期，癌扩散TNM分期(1987)IT1胰腺内N0M0T2十二指肠、胆管或胰周脂肪IIT3胃、脾或附近大血管N0M0IIITXN1M0IVTXNXM1I期，局限性病变II期，侵入周围组织III期，有局部淋巴结转移IV期，癌扩散Hermerck分期我国分期方法分期TSNIIIIIIIVT<2cmT2<4cmT3>4cmT4>4cmS0肿瘤局限于胰腺内S1肉眼未见浸润，镜下已有癌细胞浸润被膜S2被膜已有明显浸润S3侵及胰腺周围组织及大中血管N0无淋巴结转移N0N1胰周淋巴结转移N2有胰周及远处淋巴结转移转移和扩散

4、途径I淋巴转移（以胰头癌为例）胰头前、胰头后肝总动脉肠系膜上动脉腹腔动脉腹主动脉旁脾动脉干SH1011181261378916转移和扩散途径II癌浸润门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉和下腔静脉胃、十二指肠肠系膜根部胆总管胰周腹膜和胰后组织，包括神经丛胰内转移跳跃式转移多灶癌腹腔内播散性转移血行转移肝、肺、骨转移和扩散途径III临床表现和诊断症状1．疼痛2．黄疸3．消化道症状4．消瘦、乏力5．其他体征肝、胆囊肿大Courvoisier’Sign腹部肿块腹水检验血清生化学1．血尿淀粉酶2．肝脏功能3．胰腺外分泌肿瘤标记物1．CEA2．CA19-9，C

5、A125影像诊断B－USCTERCPPTCDDSAPET细胞学检查胰液FNA早期诊断和鉴别诊断早期诊断重视相关症状影像学和血清标志物的应用被误作下列疾病肝炎胰腺炎胆石症胃病、胃癌肝癌治疗根治性切除术Whipple手术，Child术式区域切除术姑息性手术胆道减压，内脏神经节周围酒精注射化疗5-Fu,MMC,健择（氟胞苷）介入治疗Whipple手术的重建方式ChildWhippleCattell预后现状转移早、发现晚手术切除率低，根治切除率更低五年生存率0％～18％之间展望早期发现高危人群普查－－肿瘤标记物、B超、CT提高手术的根治性壶腹部癌发现早预后

6、较好概念病理，分类分型发病机制诊断学非手术治疗手术治疗急性胰腺炎AcutePancreatitis认识过程1886年，Senn手术治疗胰腺炎有关的胰腺坏疽和脓肿1889年Fitz对急性胰腺炎的临床和病理作了简明的描述1901年Opie报告一例死于胆源性胰腺炎病例，尸体解剖发现Vater壶腹结石嵌顿，首次描述胆源性胰腺炎的发病机制1925年Moynihan把急性胰腺炎描写为“发生于腹腔内脏的最可怕的灾难”概念急性胰腺炎是由于胰酶在肠外异常激活，导致胰腺和胰外组织自身消化的急性损害，常表现为突发性上腹部激烈疼痛，轻症常呈自限性经过，重症者可以出现局部并

7、发症、远隔脏器功能障碍和代谢紊乱。病理Patholgy水肿和渗出出血、坏死坏死感染脓肿假性囊肿分型Classifiction分为MAP和SAPSAP的定义全身并发症：休克、ARDS、肾衰、中毒性脑病、全身感染局部并发症：胰腺或胰周坏死、坏死感染；脓肿；胰腺假性囊肿5％高血脂25％酒精5％其他65％胆石急性胰腺炎的病因㈠导致胰酶异常激活的因素共同通道梗阻逆流机制Opie学说共同通道约占正常人群的78％感染胆汁中的细菌的作用：结合胆汁酸――游离胆汁酸磷脂酶原A――磷脂酶A1.胆源性因素局部作用――卵磷脂――溶血卵磷脂――胰腺组织的坏死全身作用――破坏肺

8、泡表面的卵磷脂――肺泡表面张力下降，ARDS――促使组织胺释放―――循环衰竭Acosta等进一步研究提出“结石移动”的病