临床护理评估工具的应用ppt课件.pptx

《临床护理评估工具的应用ppt课件.pptx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理评估工具应用十七病区许春月2016-08Braden压疮风险评估01跌倒/坠床危险因素评估02非计划拔管危险因素评估03护理分级(自理能力评估）04目录疼痛评估05Glasgow（GCS）昏迷评分06深静脉血栓危险因素评估07由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。章第1Braden压疮风险评估Braden量表原文翻译表Page5Braden压疮风险评估量表评价内容

2、1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题1、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限大部分受限轻度受限无损害1234Braden量表应用指南体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应对疼痛刺激有反应，只能用呻吟、烦躁不安表示，或身体一半以上痛觉或感受不适能力受损对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损对指令性语言有反应

3、，无感觉受损2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿1234Braden量表应用指南每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次3、活动能力：身体活动的程度卧床坐椅子偶尔步行经常步行1234Braden量表应用指南4、移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限1234Braden量表应用指南偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位能经常独立地做微小的四肢或身体的移动不需要协助就能完成较大的和经常

4、的体位改变在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置5、营养摄取能力1非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天Braden量表应用指南5、营养摄取能力2可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食Braden量表应用指南5、营养摄取能力3充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；b、每日蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；

5、d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求4丰富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐Braden量表应用指南6、摩擦力和剪切力1存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动时没有完全托起；c、体位经常向下滑动；d、躁动不安时产生摩擦力。2潜在问题：a、很费力地移动患者；b、移动时可能滑动；c、体位偶尔有向下滑动。3不存在问题：a、独立移动；b、完全抬举身体及肢体；c、保持良好的体位。Braden量表应用指南Page14Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者

6、。3、坐轮椅患者，手术患者。4、病重、病危患者、意识不清患者。Braden量表应用指南Page151、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分≤18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。Braden量表应用指南最高23分，最低6分轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：≤9分。Braden量表应用指南Page17测评频率1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。2、再次评估：1）轻度危险15-18分：每周评估。2）中度危险13-14分：每日评估。3）高

7、度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。4）病情变化时随时评估。Braden量表应用指南章第2跌倒/坠床危险因素评估危险因子分值1分0分年龄≥65岁或≤7岁是否意识障碍是否活动障碍、肢体偏瘫是否头晕、眩晕、体位性低血压是否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是否最近一年曾有不明原因跌倒经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒/坠床危险因素评估跌倒发生危险评分