最新个人基本信息表.docx

《最新个人基本信息表.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、..个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人职业员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人

2、员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中疾病8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时

3、间年月/□确诊时间年月既□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月往史手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无23糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中高血压8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾残疾情况6智力残疾7精神

4、残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□生活环境*燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6□其他;...饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□;.