2015降低留置胃管患者意外拔管率ppt课件.ppt

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1、降低留置胃管患者意外脱管率QC小组白色燕尾帽大港油田海滨人民医院小组名称白色燕尾帽成立时间2015年3月课题名称降低留置胃管患者意外脱管率课题类型现场型组长宫海斐活动日期2015.3课题注册小组成员科室护理人员注册编号活动频次6次QC活动时间7个月小组简介实施项目实施计划3456789101选择课题2现状调查3设定目标4分析原因5确定要因6制定对策7实施对策8检查效果9巩固措施及总结说明：计划进度：实际进度：制表人：宫海斐时间:2015年9月活动计划大港油田海滨人民医院课题背景大港油田海滨人民医院课题相关概念意外脱管（非计划性拔管）(UnplannedExtu

2、bation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当致拔管。意外脱管率=意外脱管例数/留置胃管24小时患者例数*100%。意外脱管12胃肠减压是消化道疾病及术后常规的治疗、护理措施之一目前，临床传统的胃管固定方法容易出现因固定不牢固而发生移位及意外脱管课题背景3采用的固定方法也过于刺激鼻、耳和脸部等，使患者感到不舒适、烦躁而自行拔出胃管大港油田海滨人民医院选题理由增加了护理工作量和重置胃管时容易损伤吻合口的风险增加了患者的痛苦和医疗费用降低留置胃管患者意外脱管率大港油田海滨人民医院现状调查无维护流程通过查阅病历和对

3、住院患者进行统计调查，自2014年5月-2015年5月我科共有152人留置胃管，其中有17人发生意外脱管。现阶段通过调查统计留置胃管意外脱管率为11%意外脱管率%=意外脱管人数/留置胃管总人数*100%即17÷152×100%＝11%大港油田海滨人民医院通过查找相关资料，北京市综合医院的留置胃管意外脱管率在5%左右意外脱管率为6%通过对天津市5家二级医院的调查，意外脱管率在6%左右目标设定大港油田海滨人民医院宣教不到位认识不足、缺乏保护意识大港油田海滨人民医院原因分析舒适度改变意识状态其他导管的理化性质导管标识不清固定不妥当置管时间长护理安全培训不到位留置胃管

4、意外脱管率高导管因素护士因素患者因素评价检查制度不完善固定有效性评估不到位固定不妥当宣教不到位序号末端因素确认内容确认方法确认人完成时间1患者意识状态通过调查统计，在17位患者中有1位患者是由于上述因素导致术意外脱管，占总数的6%左右调查统计孙洪杰宫海斐2015.6.102宣教不到位通过调查统计，在17位患者中有6位患者是由于上述因素导致意外脱管，占总数的35%左右调查统计孙洪杰蒋琪2015.6.103导管固定不妥当通过调查统计，在17位患者中有10位患者是由于上述因素导致意外脱管，占总数的59%左右调查验证宋伟宫海斐2015.6.104固定有效性评估不到位通

5、过调查，临床无明确相关管理制度调查验证孙洪杰宫海斐2015.6.105导管理化性质通过调查统计，护士均能选择合适的胃管，没有患者由于导管粗细引起不适而拔管导致术意外脱管。调查统计孙洪杰宋伟2015.6.10要因确认大港油田海滨人民医院序号末端因素确认内容确认方法确认人完成时间6导管标识不清通过调查统计，在17位患者中没有因上述因素导致术意外脱管调查验证宫海斐蒲屈2015.6.107导管置管时间长通过调查统计，医生均能及时停止留置胃管，没有因上述因素导致术意外脱管。调查验证孙洪杰蒋琪2015.6.108护理安全培训不到位通过调查，在10名护士中70%护士未接受减

6、少术前焦虑的健康宣教相关培训调查验证孙洪杰宫海斐2015.6.109评价检查制度、标准不完善通过调查，临床无明确相关制度、标准调查验证孙洪杰宫海斐2015.6.10要因确认大港油田海滨人民医院原因方法调查统计责任人孙洪杰宫海斐影响程度小，且属于不可控因素通过调查统计，在17位患者中有1位患者是由于上述因素导致术意外脱管，占总数的6%左右患者意识状态要因确认非要因大港油田海滨人民医院原因要因确认方法调查统计责任人孙洪杰蒋琪影响程度大通过调查统计，在17位患者中有6位患者是由于上述因素导致意外脱管，占总数的35%左右宣教不到位要因大港油田海滨人民医院原因固定有效性

7、评估不到位方法调查验证责任人孙洪杰宫海斐影响程度大要因通过调查，临床无明确相关评价管理制度要因确认大港油田海滨人民医院原因要因确认方法调查统计要因导管固定不妥当通过调查统计，在17位患者中有10位患者是由于上述因素导致意外脱管，占总数的59%左右责任人宋伟宫海斐影响程度大大港油田海滨人民医院要因确认原因方法调查统计责任人孙洪杰宋伟影响程度小通过调查统计，护士均能选择合适的胃管，没有患者由于导管粗细引起不适导致术意外脱管。导管理化性质大港油田海滨人民医院原因导管标识不清方法调查验证责任人宫海斐蒲屈影响程度小通过调查统计，护士均能及时的粘贴悬挂导管标识，在17位患

8、者中没有因上述因素导致术意外脱管。要因