病历分享教学课件

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1、www.themegallery.com病例分享病例一患者，男性，52岁，农民主诉：反复头晕、行走不稳3天现病史：入院前3天始活动状态下出现头晕，行走不稳，伴恶心、视物模糊，言语含糊不清，持续数小时后缓解，1天前上述症状再发，并逐渐加重，行走不能，左右摇晃，需搀扶，反应迟钝，思维散漫，精神不振，无肢体抽搐、头痛、呕吐、肢体麻木。精神、睡眠差。既往史：“高血压病”10年，硝苯地平缓释片20mgqd，未监测血压，“脑梗死”5年，未遗留后遗症；“间质性膀胱炎”4月，时有尿频、尿急、尿痛。查体：BP141/115mmHg，神清，构音障碍，四肢肌力5-级，

2、右侧指鼻试验欠稳，左侧正常。双侧Chaddocksign（+），左上肢针刺觉减退。辅助检查头颅MRI平扫+DWI多发性脑梗塞，DWI可见脑干、两侧小脑半球、双侧丘脑见多发斑点状高信号。DWIwww.themegallery.com颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化性改变伴斑块形成，不稳定性斑块，左侧颈内动脉起始处官腔狭窄66%，右侧椎动脉频谱异常---考虑远心端病变。心脏彩超：左室舒张功能减低TCD：左侧大脑前动脉狭窄，右侧椎动脉起始部未探及满意血流信号。血脂、血糖、肝功、肾功能、凝血四项正常，LDL2.56mmol/l。诊断定位：椎基底动脉系统定性：脑

3、梗死病因：大动脉粥样硬化性发病机制：动脉到动脉栓塞基底动脉尖综合征CHANCE研究北京天坛医院王拥军教授领衔进行的，一项随机大型、多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照急性轻型卒中/TIA临床研究，总共入选了5170例TIA和小卒中患者。其发病时间在24小时内，表现小卒中（NIHSS评分≤3）或高危TIA（ABCD2评分≥4）。随机分两组：1）氯吡格雷（负荷剂量300mg继之75mg/d）+阿司匹林（75mg/d，21天后停用）；2）阿司匹林（75mg/d）+安慰剂服用90天，意向治疗分析结果。结论：阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性轻型卒中/TIA优于

4、单用阿司匹林组，可使卒中风险降低32%，且不增加出血风险。治疗抗血小板聚集拜阿司匹林首剂300mg，100mgqd氯吡格雷（波立维）首剂300mg，75mgqd抗动脉硬化、稳定斑块阿托伐他汀钙（立普妥）20mgqd降压：1周后根据血压情况适当加厄贝沙坦（安博维）75-150mgqdNIHSS=3分，启动“双抗”，时间21天，后单用阿司匹林100mgqd。治疗保护线粒体丁苯酞0.2gtid清除自由基依达拉奉30mgivgttbid扩容羟乙基淀粉130氯化钠500mlivgttqd脑保护胞磷胆碱1.0givgttqd预后病情逐渐好转，行走不稳，可扶拐

5、行走，无视物模糊，言语欠清晰。随访中-----急性轻型卒中或进展性卒中：阿司匹林联合氯吡格雷可降低卒中复发风险，改善预后，且不增加出血风险。病例二崔××女46岁主诉：头顶有亮光感16小时,头晕伴视物不清4小时入院时间：2013.12.20病史：入院前16小时无诱因出现头顶部有亮光感，持续约2-3分钟消失，反复发作，严重时伴有恶心，4小时前出现头晕，呈昏沉感，伴视物不清、眼前发黑、恶心、呕吐，发作性，每次持续2分钟左右自行缓解，与体位改变及颈部活动无关，无发热、头痛，症状持续不缓解，速就诊我院。发病以来精神不振，饮食差，睡眠差，二便如常，近期体重无

6、明显变化。既往史：“糖尿病”史10年，诺和锐，血糖控制欠佳；“听力下降”病史40余年。“胆囊息肉”、“子宫腺肌瘤”病史1月。“阑尾炎”手术病史10年。入院时查体：神清语利，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，光反应灵敏，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，双侧病理征阴性，共济运动正常，颈软，克氏征阴性。诊疗经过相关化验结果：血常规WBC10.38×109/L，N90.81%；凝血四项正常，急诊生化BUN8.7mmol/l，CO2-CP21mmol/l，血糖情况：随机GLU10.23mmol/l，空腹GLU7.28mmol/l，糖化血红蛋白10.8%

7、，尿常规：WBC148个/ul，RBC176.19个/ul，尿糖3+，酮体+-。ESR44mm/h，AMY141U/L，逐渐升高，最高达203u/l，血氨正常，肝功：ALB33.2g/l，血气分析：PH7.432，PCO229.5mmHg，PO2正常诊疗经过：入院后第2天病情：出现发热，体温37.6摄氏度完善检查：腰穿：压力170mmH2O，细胞数6×106/L，无色清晰，糖5.57mmol/l、氯117.8mmol/l、总蛋白323mg/l。同步随机血糖10.19mmol/l，血氯95.7mmol/l。胸片未见异常；超声检查：颈动脉硬化伴斑块形

8、成，胆囊炎、胆囊息肉，右侧附件囊肿。头颅MRI：脑干长T1长T2异常信号，FLAIR高信号，DWI未见高信号，考虑梗塞？脑白质缺血性改变